Encadré 9.1 Séquence opératoire : incision limbique

L’incision¹, placée en regard du muscle à opérer, doit avoir une longueur de 75 à 90° d’arc.

L’opérateur saisit la conjonctive au limbe à l’aide d’une pince à dents fines de 0,1 mm, droites ou obliques, à l’endroit qui va devenir l’une des extrémités de l’incision. La pince soulève légèrement le tissu conjonctivo-ténonien limbique, adhérent à la sclère, pour le mettre sous tension et lui imprimer un petit pli (figure 9.2A). L’incision est amorcée à la base de ce pli : à l’aide de ciseaux fins à pointes mousses, on pratique une boutonnière radiaire.

Partant de là, on décolle de proche en proche la capsule de Tenon de la sclère en direction radiaire, c’est-à-dire perpendiculairement au limbe, en engageant et en poussant les ciseaux fermés vers l’arrière au ras de la sclère, puis en écartant leurs branches ; après avoir décollé la capsule de Tenon, on prolonge l’incision vers l’arrière en sectionnant ensemble la conjonctive et la capsule sur une longueur de 6 à 10 mm (cf. infra), le centre de la pupille servant de repère pour guider les ciseaux (figure 9.2B) ; les ciseaux fins permettent d’épargner les vaisseaux sous-conjonctivaux et épiscléraux majeurs.

La pince gardant toujours sa prise limbique, la capsule de Tenon est ensuite décollée de la sclère en arrière de son insertion limbique sur une longueur égale à celle de l’incision projetée (figures 9.2C et D). L’insertion conjonctivo-ténonienne peut alors être sectionnée aux ciseaux : de manière à obtenir une désinsertion nette, la lame inférieure des ciseaux est engagée sous le plan conjonctivo-ténonien ; puis la section est effectuée en appuyant le plat des branches, l’une sur la sclère et l’autre sur la cornée. Cette désinsertion peut également être effectuée d’arrière en avant à l’aide d’une lame de bistouri engagée sous la capsule de Tenon. Certains préfèrent laisser une petite marge limbique de 0,5 à 1 mm. Ce qui importe dans ce cas, c’est l’exactitude du réajustement au moment de la suture.

On pratique enfin une deuxième incision de refend à partir de l’extrémité de l’incision limbique, en veillant à ce qu’elle soit bien radiaire (figure 9.2E).

Pour donner un accès suffisant, la longueur des incisions radiaires de refend doit être d’autant plus grande que l’incision limbique est plus courte et que le temps musculaire amène plus loin en arrière (recul important ou myopexie postérieure). Ces incisions, de 6 à 10 mm, sont cependant indispensables pour éviter de distendre et de déchirer les plans conjonctival et ténonien en les écartant pour accéder au muscle ; en pareil cas, la suture doit être minutieuse.

Il est toujours souhaitable et le plus souvent possible, grâce au grossissement donné par le microscope, d’éviter de sectionner les vaisseaux sous-conjonctivaux majeurs, épiscléraux et surtout émissaires, qui saigneraient abondamment (figure 9.2F) ; à défaut, on leur applique une cautérisation douce ; on fait de même pour les fins vaisseaux limbiques qui saignent.

Encadré 9.2 Séquence opératoire : abord du muscle

Pour charger le muscle sur un crochet, les ciseaux mousses sont poussés vers l’arrière, au ras de la sclère sous le volet conjonctivo-ténonien, afin d’atteindre l’espace sous-ténonien latéromusculaire : pour cela, il ne faut pas diriger les ciseaux vers l’insertion musculotendineuse elle-même, mais carrément de part et d’autre d’elle en se laissant guider par les vaisseaux ciliaires antérieurs venus des parties latérales de l’extrémité musculotendineuse et vus par transparence : il faut les contourner en passant au-delà d’eux vers l’un, puis l’autre des quadrants attenants ; de cette manière aussi, on évite de blesser ces vaisseaux (figures 9.3A et C). Aussitôt la limite postérieure de l’adhérence antérieure de la capsule de Tenon franchie, on pénètre dans l’espace sous-ténonien latéromusculaire (figures 9.3B et D, G et H) [9].

Il est dès lors possible d’engager un crochet à strabisme de 10 mm de partie portante (de 8 mm éventuellement pour le droit latéral du jeune enfant) sous l’un des côtés du muscle : si l’on veille à garder l’extrémité du crochet au contact de la sclère, le passage sous le muscle se fait sans effort [11], notamment sans accrocher le feuillet ténonien profond, ni dissocier le tendon musculaire. L’extrémité du crochet, avec son bec d’arrêt, apparaît du côté opposé du muscle. De cette manière le tendon musculaire est d’emblée entièrement et correctement chargé sur le crochet (figures 9.3E et I, F et J).

On finit de libérer les adhérences de la face profonde de la capsule de Tenon à la sclère au-devant de l’insertion musculaire, en veillant à ne pas blesser les vaisseaux ciliaires.

Complément

Quéré et al. proposent également d’inciser la conjonctive et la capsule de Tenon au bistouri électrique fin ; ce geste est rapide et évite le saignement ; les yeux opérés ne sont pas davantage enflammés dans les suites opératoires immédiates. C’est cependant un instrument à n’utiliser qu’avec précaution pour éviter d’endommager les tissus sous-jacents : il faut s’en tenir à une puissance faible, au demeurant suffisante, les tissus sectionnés ne devant jamais jaunir et encore moins brunir ; pendant l’incision, la conjonctive et la capsule de Tenon doivent être soulevées à l’aide de deux pincettes et tenues à distance du muscle sous-jacent et du globe ; enfin, le bistouri électrique assure certes l’hémostase ; mais il ne faut pas, par facilité, sectionner sous ce prétexte davantage de vaisseaux qu’il n’est strictement nécessaire et qu’on le ferait avec les ciseaux.

La capsule de Tenon de l’enfant peut créer des difficultés lors de l’incision en deux plans : si l’on ne prend pas la précaution de la tendre au moment du coup de ciseau, on risque de se perdre dans son épaisseur, de la tirailler, de la cisailler en tous sens et de blesser les plans sous-jacents avant d’avoir pu les dégager. Elle peut ensuite être difficile à tenir écartée et gêner le temps musculaire.