Chapitre 9. Thrombose veineuse des membres inférieurs
L’ultrasonographie est l’examen le plus fréquemment utilisé pour rechercher une thrombose veineuse profonde ou superficielle, préciser sa localisation et évaluer son étendue. Le test aux D-dimères a une valeur prédictive négative élevée et peut être utilisé pour le dépistage des thromboses veineuses. Il est des cas où la phlébographie est nécessaire pour visualiser une thrombose veineuse iliaque ou cave inférieure. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique jouent un rôle pour la détection des thromboses intra-abdominales et pelviennes. La plupart des services ont abandonné les autres modes d’exploration.
ANATOMIE
• Veine fémorale commune (VFC)
• Veine fémorale profonde (VFP)
• Veine fémorale (VF)
• Veine poplitée
• Veines tibiales postérieures (VTP)
• Veines fibulaires
• Grande veine saphène (GVS)
• Petite veine saphène (PVS)
• Veines jumelles et soléaires
Autres veines
• Veine cave inférieure (VCI)
• Crosse de la grande saphène (CGS)
• Crosse de la petite veine saphène (CPS)
• Veines tibiales antérieures (VTA)
Les veines profondes qui peuvent être le siège de thrombose sont représentées sur les Fig. 9-1, Fig. 9-2 and Fig. 9-3, et les veines superficielles des membres inférieurs sont décrites au chapitre 10.
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| Fig. 9-1 VCI infrarénale et veines iliaques. • La VCI est située à droite de l’aorte. • Chaque veine iliaque commune (VIC) est située à droite de l’artère correspondante. • La VIC gauche est croisée par l’artère iliaque commune droite. • La veine gonadique droite (testiculaire ou ovarique) se jette dans la VCI. • La veine gonadique gauche se jette dans la veine rénale gauche – elle peut être double. VIE : veine iliaque externe ; VII : veine iliaque interne. |
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| Fig. 9-2 Veines fémorales et poplitées. • Les veines s’enroulent autour des artères homologues. • Leur calibre est supérieur à celui des artères. • Les VF et poplitées sont doubles au niveau de 10 % des membres inférieurs. Figure reproduite avec l’autorisation de Trevor Beckwith, Wagga Wagga, Australie, 1996. |
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| Fig. 9-3 Veines surales, jumelles et soléaires. • Les VTP, VTA et fibulaires suivent les artères homologues. • Elles sont habituellement doubles. • Les VTA traversent la membrane interosseuse. • Les veines jumelles et soléaires sont doubles et ont un trajet interne et latéral par rapport aux muscles correspondants. Figure reproduite avec l’autorisation de Trevor Beckwith, Wagga Wagga, Australie, 1996. |
ASPECTS CLINIQUES
ANATOMOPATHOLOGIE, SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE ET TRAITEMENT
La thrombose veineuse peut se manifester par une thrombophlébite superficielle ou par une thrombose veineuse profonde (TVP) susceptible de se compliquer d’embolie pulmonaire (EP). L’anatomopathologie et les facteurs de risque des TVP sont décrits au chapitre 5, p. 79.
Thrombophlébite superficielle
La thrombose intéresse le plus souvent la GVS ou la PVS et leurs veines afférentes. Le début est brutal et l’on note une inflammation périlésionnelle marquée, souvent prise à tort pour un processus infectieux. La veine thrombosée est douloureuse, rouge, chaude, facilement palpable et sensible. Le thrombus peut s’étendre à travers la jonction saphène ou les veines perforantes aux veines profondes qui sont atteintes dans environ 10 % des cas ; environ 10 % des thromboses profondes sont emboligènes et peuvent entraîner une EP. Le traitement de choix de la thrombophlébite superficielle est le bandage compressif associé aux antalgiques, parfois la ligature de la veine saphène. Les anticoagulants ne sont pas nécessaires et l’antibiothérapie n’est pas recommandée.
Thrombose veineuse profonde
Un grand nombre de patients ayant une TVP sont asymptomatiques et n’ont pas de signe clinique. La TVP peut être révélée par une EP ou peut rester méconnue jusqu’au développement d’un syndrome post-thrombotique plusieurs années plus tard (voir chapitre 5, p. 92). Approximativement 50 % des patients développent un syndrome post-thrombotique dans les 10 ans suivant la TVP.
La TVP est actuellement le plus souvent traitée en externe par un bandage compressif associé à une anticoagulation comportant à la phase initiale de l’héparine de bas poids moléculaire relayée ensuite par des anticoagulants oraux durant 3 à 6 mois. Parfois, des patients ayant une thrombose iliofémorale peuvent bénéficier d’une thrombolyse ou d’une thrombectomie chirurgicale.
Embolie pulmonaire
Le thrombus peut se détacher de la paroi veineuse et migrer vers l’atrium droit, le ventricule droit et les artères pulmonaires, entraînant ainsi une embolie artérielle pulmonaire. Environ 10 à 20 % des patients ayant une TVP des membres inférieurs développent une EP, qui est plus fréquemment observée au stade initial de la thrombose, lorsque le thrombus est peu adhérent.
Selon la taille de l’embol, la symptomatologie clinique peut être absente, détectée seulement sur les examens paracliniques et revêtir les formes suivantes : symptomatique bien tolérée, EP grave avec choc cardiogénique ou EP entraînant le décès. Les signes d’EP sont : douleurs thoraciques profondes, douleur pleurale et dyspnée. Chez les patients chez qui l’on suspecte une EP, l’échographie révèle une TVP dans approximativement 40 % des cas si la scintigraphie est positive, dans 15 % des cas lorsque la scintigraphie est douteuse, et dans 10 % des cas lorsque la scintigraphie est normale.
Le traitement de l’EP repose sur un traitement anticoagulant réalisé au cours d’une hospitalisation. Les EP récidivant malgré un traitement anticoagulant efficace sont une indication à la mise en place d’un filtre cave. Parfois, les patients ayant une défaillance circulatoire sévère peuvent être traités par thrombolyse ou embolectomie pulmonaire.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
Par ordre de fréquence décroissante :
■ cellulite ;
■ syndrome des loges du mollet ;
■ rupture de kyste de Baker ;
■ hématome sous-aponévrotique ;
■ rupture du muscle plantaire ;
■ lymphœdème ;
■ lymphangite ;
■ compression nerveuse.
RENSEIGNEMENTS À FOURNIR AU MÉDECIN PRESCRIPTEUR
■ Y a-t-il un thrombus veineux superficiel et à quelle distance de la crosse saphène ? Les thromboses de la GVS étendues à la CGS peuvent nécessiter en urgence une intervention chirurgicale pour lier la crosse afin de prévenir une EP.
■ Y a-t-il une extension du thrombus à une veine profonde ? Dans ce cas, le risque d’EP est nettement augmenté.
■ Y a-t-il un thrombus veineux profond ; si oui, quelle est sa localisation ? Il s’agit presque toujours d’une indication à un traitement en urgence pour diminuer le risque de complication.
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