9 Régions du cou
Le cou est une région anatomique de transition située entre la tête et le thorax. Il peut être divisé en deux grandes parties (fig. 9.1) :
• une partie antérieure, la région infrahyoïdienne, qui elle-même est subdivisée en :
• une partie postérieure, la nuque, qui comporte la colonne vertébrale cervicale ainsi que les puissants muscles érecteurs du cou.
I Fascia cervical
Les différents compartiments du cou sont séparés par des lames conjonctives dénommées fascia. Ces fascias sont d’une grande importance clinique, car ils conditionnent les voies d’abord chirurgicales decette région, les chirurgiens les suivant, et ils expliquent la propagation des infections cervicales.
Il existe un fascia superficiel, associé au tissu sous-cutané, et un fascia cervical composé de trois lames, superficielle, prétrachéale et prévertébrale (fig. 9.2).
A Fascia superficiel
Au niveau du cou, le fascia superficiel est situé en position sous-cutanée. Il engaine le platysma qui participe au système musculoaponévrotique superficiel (SMAS). Il se prolonge en bas par le fascia superficiel du thorax, en haut par les muscles cutanés et le système musculoaponévrotique superficiel de la face.
B Fascia cervical profond
1 Lame superficielle du fascia cervical
Elle est nommée aussi lame périphérique et entoure complètement le cou.
2 Lame prétrachéale du fascia cervical
La lame prétrachéale du fascia cervical est complexe. Elle entoure la trachée, l’œsophage et la glande thyroïde. Elle se divise elle-même en deux lames :
a Lame antérieure
En avant, elle porte le nom de fascia prétrachéal, qui débute en haut au niveau de l’os hyoïde et se termine en bas dans la cavité thoracique. Elle est annexée aux muscles infrahyoïdiens.
3 Lame prévertébrale du fascia cervical
La lame prévertébrale du fascia cervical entoure les sept vertèbres cervicales et leurs muscles associés. De forme cylindrique, elle s’insère :
• en haut sur la partie basilaire de l’os occipital, le pourtour du foramen jugulaire et du canal carotidien ;
• latéralement sur la ligne nucale supérieure ;
Elle adhère en avant à la face antérieure des corps vertébraux et des processus transverses des vertèbres cervicales.
II Loge viscérale médiane
La loge viscérale médiane est située au niveau de la région infrahyoïdienne, en position médiane. Elle est en relation en haut avec l’oropharynx et se continue en bas avec la trachée cervicale en avant et l’œsophage en arrière.
A Larynx
Le larynx est une structure musculocartilagineuse située au-dessus de la trachée cervicale, s’ouvrant en haut au niveau de l’oropharynx et suspendue à l’os hyoïde. Le rôle phylogénétique premier du larynx a été de protéger les voies aériennes supérieures des inhalations lors de la déglutition (fig. 9.3). Cette fonction de sphincter capable d’obturer la voie aérienne a été par la suite complétée dans l’évolution par la fonction de phonation.
1 Cartilages du larynx
a Cartilage thyroïde
Le cartilage thyroïde possède une forme de bouclier, étant constitué par deux lames fusionnant en avant en formant la proéminence laryngée, et largement ouvertes en arrière (fig. 9.4). La proéminence laryngée est limitée en haut par l’incisure thyroïdienne supérieure et en bas par l’incisure thyroïdienne inférieure. L’angle d’ouverture des deux lames est plus aigu chez l’homme (90°) que chez la femme (120°) (fig. 9.5). Les extrémités supérieure et inférieure du bord postérieur de chaque lame forment les cornes supérieures et inférieures. Il existe une facette articulaire à la face médiale de la petite corne pour le cartilage cricoïde. En arrière, sur chaque face latérale des lames, il existe une crête d’insertion musculaire se dirigeant en bas et en avant dénommée ligne oblique.
b Cartilage cricoïde
Il est situé en dessous du cartilage thyroïde (fig. 9.6 et 9.7). C’est le seul cartilage totalement circulaire. Il possède une forme de bague chevalière, avec un arc antérieur et une lame postérieure (le chaton de la bague). La face postérieure de la lame présente une crête verticale médiane séparant les deux surfaces d’insertion des muscles cricoaryténoïdiens postérieurs. La face supérieure de la lame cricoïdienne présente une surface articulaire inclinée en haut et en dehors pour le cartilage aryténoïde ; à la base de la face latérale de la lame, il en existe une autre pour la corne inférieure du cartilage thyroïde.
c Cartilage épiglottique
L’épiglotte est positionnée en arrière du cartilage thyroïde (fig. 9.8). Elle a une forme de feuille dont la tige est solidarisée par le ligament thyroépiglottique au versant interne de l’angle du cartilage thyroïde ; elle se dirige en haut et en arrière. Le bord supérieur de l’épiglotte déborde le cartilage thyroïde et est en rapport avec les deux vallécules épiglottiques.
d Cartilages aryténoïdes
Ce sont les seuls cartilages mobiles du larynx. Ils possèdent une forme triangulaire avec trois faces, une base et un apex (fig. 9.9). Leur base est concave et s’articule avec la facette articulaire de la face supérolatérale du cartilage cricoïde. Leur face antérolatérale possède deux dépressions séparées par une crête : une supérieure pour le ligament vestibulaire, une inférieure pour le muscle vocal. L’angle antéro-inférieur est dénommé processus vocal ; l’angle latéro-inférieur est dénommé processus musculaire (insertion des muscles cricoaryténoïdiens).
2 Membranes thyrohyoïdiennes, cricothyroïdienne et cricotrachéale
La membrane thyrohyoïdienne est une membrane fibreuse épaisse tendue entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et l’os hyoïde (fig. 9.10). Elle suspend le squelette du larynx à l’os hyoïde. Elle présente un orifice en regard de l’extrémité des cornes supérieures, laissant le passage au pédicule vasculonerveux laryngé supérieur.
La membrane cricothyroïdienne est tendue entre le bord supérieur de l’arc antérieur du cartilage cricoïde et le bord inférieur des deux lames du cartilage thyroïde.
Enfin, une dernière membrane existe entre le premier anneau trachéal et le cartilage cricoïde.
3 Articulation cricoaryténoïdienne
Le cartilage aryténoïde est articulé avec le cartilage cricoïde par une articulation complète de type trochoïde (aux surfaces articulaires en forme de cylindre), avec une membrane synoviale, une capsule et un ligament interne. Elle permet des mouvements de glissements latéraux et de rotation autour d’un axe vertical : le cartilage aryténoïde écarte ou rapproche le processus vocal de la ligne médiane (mouvements d’adduction et d’abduction) (fig. 9.11).
4 Musculature intrinsèque du larynx
Les muscles intrinsèques du larynx peuvent être divisés en trois catégories : respiratoire, phonatoires, tenseurs des plis vocaux (ou cordes vocales) (fig. 9.12 à 9.14).
Fig. 9.14 Muscle thyroaryténoïdien. Vue postérolatérale droite.
1. Muscle thyroaryténoïdien. 2. Faisceau supérieur (muscle thyroépiglottique). 3. Saccule.
a Muscle respiratoire (abducteur de la glotte)
Il s’agit du muscle cricoaryténoïdien postérieur. Il s’insère en arrière sur la surface d’insertion de la lame postérieure du cartilage cricoïde, et en avant sur le processus vocal du cartilage aryténoïde. Il fait pivoter ce cartilage en dehors et en arrière, et écarte le pli vocal en dehors. Il est dilatateur du larynx.
b Muscles phonatoires (adducteurs de la glotte)
Muscle cricoaryténoïdien latéral
Il s’étend en avant de la face supérieure de l’arc antérieur du cartilage cricoïde et en arrière sur la face antérieure du processus musculaire. Il fait pivoter le cartilage aryténoïde en dedans. Il est adducteur (rapprochement) des plis vocaux.
Muscle aryténoïdien transverse et muscles aryténoïdiens obliques
Ce sont des muscles tendus au niveau des deux faces postérieures des cartilages aryténoïdes, de façon horizontale et oblique. Ils sont adducteurs des plis vocaux en rapprochant les cartilages aryténoïdes.
Muscle thyroaryténoïdien
Il s’insère en avant sur la moitié inférieure de l’angle thyroïdien et en arrière sur la face antérolatérale du cartilage aryténoïde. Des fibres superficielles divergent et viennent se fixer au bord latéral de l’épiglotte, en formant un faisceau thyroépiglottique. Il agit en fermant l’entrée du larynx, en amenant les cartilages aryténoïdes en avant et en tirant l’épiglotte en arrière : il est donc constricteur du larynx.
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