9: Pression veineuse centrale (PVC)

9 Pression veineuse centrale (PVC)



Définition


Pression régnant dans les gros troncs veineux intrathoraciques (veines caves supérieure et inférieure et leur principale division telle la veine jugulaire interne pour la VCS) et dans l’oreillette droite (jonction de la veine cave et de l’oreillette droite).



Principes physiologiques



POD/PVC


La POD et la PVC (POD/PVC) qui s’oppose au retour veineux résultent de l’interaction entre les déterminants du retour veineux et de l’éjection cardiaque.


Le niveau de PVC/POD est influencé par différents paramètres (figure 9.1) :



image le débit cardiaque (contractilité et compliance ventriculaire) à l’origine du retour veineux ;


image les pressions de l’artère pulmonaire ;


image la volémie ;


image le tonus vasculaire veineux (compliance du système veineux) ;


image les pressions intrathoracique et intrapéritonéale.


image

Figure 9.1 Facteurs dépendant de la PVC.



Attention


PVC/POD = force motrice du remplissage ventriculaire droit.


La PVC est équivalente à la pression dans l’oreillette droite (POD) en l’absence de résistances importantes entre les gros troncs veineux intrathoraciques et l’OD.


La POD est elle-même reflet de la pression télé-diastolique du VD (reflet indirect du volume télédiastolique du VD, qui apprécie la précharge ventriculaire droite) en l’absence de sténose tricuspidienne.



Attention


PVC = bon reflet de la pression télédiastolique du ventricule droit (reflet de la précharge VD) en l’absence de résistances importantes entre les gros troncs veineux intrathoraciques et l’OD et en l’absence de sténose tricuspidienne.



L’extrapolation est possible au débit cardiaque gauche uniquement en l’absence de :



image shunt intracardiaque ;


image augmentations des résistances artérielles pulmonaires ;


image pressions intrathoraciques élevées ;


image pathologie cardiaque gauche.


La PVC varie avec les mouvements cardiaques et respiratoires (pression intrathoracique) :



image elle décroît à l’inspiration spontanée ;


image elle s’élève à l’expiration forcée.


En effet, à l’entrée de l’oreillette droite, la pression veineuse centrale est en moyenne de 4 à 6 mmHg, mais elle varie avec les mouvements cardiaques et respiratoires.


Durant l’inspiration (pompe thoracique), la pression pleurale diminue (passant de −2,5 mmHg à −6 mmHg). Cette pression négative est transmise aux grosses veines et à un moindre degré aux oreillettes, si bien que la PVC oscille entre 6 mmHg environ durant l’expiration et 2 mmHg durant une inspiration de repos.


La baisse de la PVC (et donc de la POD) durant l’inspiration favorise le retour veineux, alors que son élévation produit l’inverse. De plus pendant l’inspiration, le diaphragme exerce une majoration d’une pression intra-abdominale propulsant le sang vers le cœur. En ventilation artificielle contrôlée, le régime de pression est inversé (pression intrathoracique positive à l’inspiration), ceci explique la baisse cyclique du retour veineux en inspiration chez un patient en ventilation artificielle.



Relation PVC–PAPO


La POD/PVC ne prédit pas la PAPO !


La pression dans l’oreillette droite est assimilée à la pression veineuse centrale et, chez les sujets à cœur sain, il existe une corrélation entre la pression auriculaire gauche et la pression veineuse centrale, tant qu’aucune surcharge n’est imposée à un des ventricules.


La POD ne donne donc pas nécessairement une information fiable concernant la PAPO (reflet de la pression de remplissage du ventricule gauche) en cas de pathologie cardiopulmonaire.



image PVC < 7 mmHg : celle-ci sous-estime la pression capillaire pulmonaire de 3 à 4 mmHg.


image PVC > 7 mmHg : la pression de remplissage du ventricule gauche est imprévisible et aucune interprétation pertinente ne peut être effectuée.


N.B. : cette disparité entre les pressions droite et gauche est augmentée lors d’une cardiopathie.



Matériel


Deux dispositifs de mesure sont possibles selon la méthode utilisée.



Méthode manométrique (système hydraulique)




image Nécessaire à perfusion : tubulure et poche de soluté (perfusion de Nacl 0,9 % ou de glucosé de 5 % hépariné).


image Pied à sérum.


image Niveau à bulle.


image Dispositif à PVC comprenant : une colonne d’eau graduée (colonne manométrique) fermée à son extrémité supérieure par un filtre à air, aseptique (extrémité soumise à la pression atmosphérique), un robinet à trois voies à son extrémité inférieure, un prolongateur reliant le robinet au cathéter.


image Robinet à trois voies :


• une voie est reliée au soluté intraveineux via la tubulure ;

• une autre est reliée au malade ;

• la troisième voie débouche sur la colonne d’eau verticale fixée le long de la règle graduée en centimètre et ouverte à l’air libre.

Principe : la mesure est fondée sur le principe des vases communicants. Les résultats sont exprimés en centimètres d’eau (cmH2O).


C’est une mesure intermittente de la PVC.



Méthode électronique




image Set préconditionné pour la prise de la PVC avec câble et module de pression invasive connecté au scope.


image Poche de contre-pression.


image Tête de pression avec une « porte » tête de pression.


image Lectrocath 200 cm.


image Raccord mâle/mâle luer lock.


image Robinet à trois voies.


image Poche de perfusion (Nacl 0,9 % ou glucosé de 5 %).


Principe : mesure fondée sur un capteur électronique (plus précis), avec ou sans enregistrement de la courbe de pression. Les variations de pression sont enregistrées au niveau d’un transducteur situé au niveau de la tubulure qui les convertit en un signal électrique.


Mesure réalisée en reliant un cathéter veineux central à une tête de pression connectée à un appareil de monitorage. Celui-ci permet de visualiser la courbe et la valeur de la pression auriculaire droite à chaque cycle cardiaque, et de programmer des limites d’alarmes qui déclenchent un signal sonore quand elles sont franchies.


Les résultats sont exprimés en mmHg.


C’est une mesure en continu de la PVC (lecture automatique sans manipulation).



Procédure de mise en place



Pose d’un cathéter veineux central (sous asepsie rigoureuse)




image Abord veine cave supérieure (VCS) – technique de mesure de référence  + + +  :


• par veine jugulaire ;

• par veine sous-clavière ;

• s’assurer de la position « centrale » du cathéter : amener l’extrémité du cathéter dans la portion intrathoracique de la VCS = au niveau du tiers inférieur de la VCS ;

• indice de bonne position du cathéter : observation d’oscillations de la colonne liquidienne avec les mouvements respiratoires ;

• contrôle radiographique : position optimale = 3–5 cm au-dessus de l’abouchement de la veine supérieure dans l’oreillette droite. N.B. : un cathéter dans l’OD sera replacé dans la veine cave supérieure.

image Abord veine cave inférieure : veine fémorale. N.B. : mesure licite, sauf en présence d’un syndrome du compartiment abdominal.



Montage du système manométrique (sous asepsie rigoureuse)




image Relier la poche de soluté à la tubulure.


image Interposer entre le soluté de perfusion et la tubulure allant au patient un robinet à trois voies et la colonne manométrique.


image Visser la tubulure au robinet à trois voies de la ligne spécifique de la PVC.


image Purger l’ensemble.


image Remplir la colonne à une hauteur approximative de 20 à 25 cmH2O.


image Faire attention à ne pas noyer le filtre aseptique à l’extrémité de la tubulure (il perdrait sa fonction de filtre d’air et modifierait la mesure car la colonne ne serait plus en contact ave la pression atmosphérique).


image Raccorder le cathéter veineux central (de manière rigoureusement aseptique) au robinet à trois voies et à la perfusion.


image Disposer l’ensemble près du lit du malade.


image Maintenir le robinet en position fermée pour la tubulure de PVC, en position ouverte pour la perfusion de cathéter.


image Vérifier l’absence de bulles d’air et l’étanchéité du dispositif : s’assurer de la perméabilité du cathéter.



Montage du système électronique (sous asepsie rigoureuse)




image Perfuser le soluté préparé dans la poche de contre-pression gonflée > 300 mmHg.


image Purger le système.


image Brancher la rallonge du set à PVC sur le robinet.


image Raccorder la tête de pression au câble de pression, l’accrocher sur son support.


image Mettre en connexion : le robinet à trois voies, le raccord mâle/mâle, le prolongateur 200 cm.


image Brancher le robinet à trois voies au niveau de la tête de pression (raccord latéral), la positionner.


image Après la pose : faire le zéro.


image Brancher l’extrémité du prolongateur à l’un des raccords du cathéter au niveau du robinet à trois voies, si celui-ci est multilumière se brancher sur l’extrémité où ne sont pas perfusées des catécholamines.


image La raccorder par l’intermédiaire du câble au scope.


image Raccorder la tubulure à la tête de pression.


image Purger le système.


image Mesurer la PVC.


image Fermer la PVC et mettre en communication le système veineux du patient avec la perfusion médicamenteuse.



Procédure de mesure


Elle se fait à partir d’un cathéter soit :



image veineux central : mesurer à partir de la voie distale en cas d’utilisation d’un cathéter multilumière. N.B. : les voies proximales ou intermédiaires peuvent générer des erreurs significatives ;


image artériel pulmonaire : raccorder au système de surveillance la voie proximale du CAP. N.B. : sa valeur et la morphologie de sa courbe sont très proches de celle de l’OD.


Conditions préalables. Les mesures de PVC à chaque fois doivent être faites :



image dans la même position (décubitus dorsal strict)1 ;


image après contrôle du zéro de référence ;


image en tenant compte du mode de ventilation ;


image en phase télé-expiratoire (valeur retenue la plus basse si ventilation mécanique à pression positive, la plus haute en ventilation spontanée).

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 9: Pression veineuse centrale (PVC)

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