Chapitre 9 Pointe nasale

Analyse et traitements

La pointe nasale constitue le quart inférieur de la pyramide nasale. La complexité de sa structure nécessite, pour être bien comprise, de distinguer les parties constitutives qui sont :

• le lobule ou tip représenté par les versants des dômes séparés par l’angle de divergence, recouverts par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané (TSC) ;

• la région sous-lobulaire ou infra-tip correspondant aux crus intermédiaires ;

• la supra-tip ou région sus-lobulaire, zone de raccordement avec le dos du nez ;

• la columelle répondant aux crus mésiales proprement dites.

Quelle que soit la part considérée, une double analyse s’impose avant traitement : analyse esthétique et analyse de la structure responsable de la forme.

Analyse structurale

L’état de rotation et de projection du lobule est mieux compris dans le cadre du concept développé par différents auteurs, notamment Calvin-Johnson, qui est celui du complexe tripode–piédestal. Ce concept envisage la relation anatomique entre un tripode suspendu dans l’espace constitué par les cartilages inférieurs latéraux (CIL) et un piédestal postérieur fixe constitué par le bord caudal du septum (fig. 9.1) auquel on reconnaît deux angles distincts postérieur et antérieur.

Fig. 9.1 A. Le tripode. B. Le piédestal et ses angles.

(A : d’après Aiach G., Atlas de rhinoplastie et de la voie d’abord externe. 2^e éd. Paris : Masson ; 1996; B : d’après Tardy, M. Eugene, Jr. Rhinoplasty : the art and the science. W.B. Saunders Company ; 1997.)

Dans cette conception, le tripode est maintenu principalement par l’accroche des CIL aux cartilages supérieurs latéraux (CSL), par l’appui du pied des mésiales sur l’angle septal postérieur (fig. 9.2) et enfin par la force des CIL. À ces soutiens principaux, s’ajoutent les soutiens accessoires que sont l’attache des prolongements postérieurs des CIL sur l’orifice piriforme et l’ensemble du tissu cellulaire sous-cutané (TSC) plus ou moins organisé en ligaments de la région sus-lobulaire, ainsi que la peau qui recouvre la région.

Fig. 9.2 Maintien du tripode dans l’espace.

A. L’articulation cartilages supérieurs latéraux (CSL)–cartilages inférieurs latéraux (CIL). B. Appui du pied des mésiales.

(A : remerciements au Dr Y. Saban ; B : d’après Tardy, M. Eugene, Jr. Rhinoplasty : the art and the science. W.B. Saunders Company ; 1997.)

Rotation du lobule : pathogénie des troubles

La rotation du lobule se réfère aux éléments structurels maintenant la pointe dans l’espace entre deux points fixes (voir plus haut). Ces deux points étant fixes, tout dépend, en termes de rotation, de la hauteur du cartilage alaire et de sa force (fig. 9.4A).

Fig. 9.4 A, B. Facteurs alaire et septal de la rotation.

(Remerciements au Dr Y. Saban.)

D’autres facteurs, extrinsèques, théoriquement neutres, jouent cependant parfois un rôle essentiel. Ces facteurs sont de deux ordres : septaux et cutanéo-sous-cutanés.

Le facteur septal est représenté par le développement excessif en longueur de l’angle septal antérieur du bord caudal venant repousser le ligament interdômal. Ce type de situation peut s’observer dans le nez de type aquilin (fig. 9.4B).

Un autre facteur est la tonicité insuffisante du tissu cellulaire sous-cutané (TSC) ainsi que la dimension excessive du septum intermembraneux (SIM). Ces facteurs peuvent être liés au vieillissement ou attachés à certains types de nez tels que le nez busqué.

Traitement de la pointe

Traitement de la projection

Deux situations distinctes doivent être évoquées : l’excès de hauteur et l’insuffisance de hauteur.

Traitement de l’excès de hauteur ou hyperprojection du lobule

Le traitement dépend de l’analyse structurale déterminant la part causale des cartilages inférieurs latéraux (CIL) et celle du septum.

Traitement de la cause CIL

Quatre types d’action peuvent être envisagés.

• La suppression de l’appui du pied des mésiales sur le septum est réalisée par l’incision transfixiante complète et conduit à une réduction constante, faible (1 à 2 mm), de la projection.

• La diminution de hauteur de l’alaire étendue au dôme réduit la projection du defining point, donc la projection du lobule (fig. 9.5).

• La diminution de longueur des alaires est la manœuvre principale permettant de réduire la projection. Elle se réalise sur l’alaire en un point variable (sommet de la convexité latérale ou prolongement postérieur) en fonction de données collatérales à corriger comme la rotondité. Elle consiste en la résection d’une bande cartilagineuse millimétrée suivie de suture, parfois confortée par un patch cartilagineux (prévention d’une rotation non souhaitée à long terme), sans modifier le revêtement cutané sous-jacent, sauf cas exceptionnels (fig. e.9.1).

• La résection ou la section portant sur la mésiale a eu la faveur de différents auteurs et peut être faite au milieu de la mésiale proprement dite, ou sous le dôme. La suture est recommandée, sur un strut en cas de résection, en faisant se chevaucher les extrémités en cas de section simple.

Fig. 9.5 A–D. Réduction de la projection de la pointe par résection partielle du dôme.

Double effet de déprojection et d’harmonisation du rapport infra-tip/tip avec redéfinition de l’infra-tip.

Fig. e.9.1 Déprojection par résection suture partie latérale de l’alaire.

A : 2 mm. B : 3,5 mm. C : 6 mm.

L’association de deux zones de résection, l’une sur l’alaire, l’autre sur les mésiales, permet d’équilibrer certaines pointes particulièrement protruses et d’éviter une rotation non souhaitée (fig. 9.6). La section péridômale émargeant sur l’alaire voire l’intermédiaire est concevable, mais toujours entachée d’un risque d’asymétrie du lobule à long terme même en cas de suture.

Fig. 9.6 A–D. Hyperprojection majeure. Résection équilibrée du tripode portant sur les alaires et les mésiales.

Traitement de la part septale

Décidé lors de l’analyse structurale, le traitement de la part septale consiste en une réduction de la hauteur septale, en général progressive, jusqu’à autonomisation de la pointe (fig. 9.7). Il est alors possible d’apprécier la longueur intrinsèque des cartilages alaires et soit d’en rester là, soit de procéder à une résection complémentaire sur l’alaire lui-même si la projection demeure excessive. Le cadre est en général celui de grands nez aquilins ou en tension (fig. e.9.2).

Fig. 9.7 A, B. Récupération d’une projection normale après réduction du bord ventral septal.

Fig. e.9.2 A–F. Déprojection par réduction du bord ventral du septum.

Dans de nombreux cas, les deux facteurs septal et alaire sont associés (fig. e.9.3).

Fig. e.9.3 A–F. Déprojection combinant résection du tripode et réduction du bord ventral.

Traitement de l’hypoprojection du lobule

Préservation de la projection existante

Cela passe par une réflexion sur l’opportunité du choix d’une incision transfixiante génératrice d’une perte de projection et par un respect du sommet du dôme lors de la résection céphalique alaire.

Augmentation de la projection existante

Cette procédure recourt à un ensemble de moyens rarement utilisés seuls.

En cas de foot plates très divergentes, une légère projection peut être obtenue par résection du tissu intermésial suivie de suture.

La suture inter- ou transdômale ferme l’angle interdômal. Si ce dernier était ouvert et s’il est en outre possible de recruter un excès de largeur de pointe pour la transformer en projection en disséquant le cartilage du lining sous-jacent, alors existe un gain en projection.

Un étai intermésial (strut) solide appuyé sur la région préspinale (épine nasale antérieure) et suturé au point bas des intermédiaires et des mésiales procure une projection en étirant l’existant. Un strut plus long peut être suturé aux dômes, procurant un gain de projection aux dépens d’un étirement de l’infra-tip et donc d’une possible disparition du double break, à restaurer par la suite.

Ces moyens sont modestes et laissent une place de choix aux procédés rois que sont les greffons autogènes cartilagineux (septum, conque, tragus). Ces greffons peuvent être placés sur les dômes et leur principe est l’empilement.

L’intérêt est aujourd’hui focalisé sur le greffon sous-apico-apical de type Sheen (fig. e9.4). Ce greffon triangulaire ou trapézoïdal mis en place entre les points bas des intermédiaires et ceux des dômes s’avère multifonction. Son bord supérieur selon son avancement augmente la projection en dépassant le sommet des dômes (fig. 9.8), tandis que sa partie inférieure restaure, symétrise ou accentue le contour sous-apical selon le design donné. Il contribue en outre à la suppression de la bifidité.

Fig. e.9.4 A, B. Greffon de Sheen.

Majoration de la projection de pointe et de la définition de l’angle columello-apical (après correction du bec de corbin).

Fig. 9.8 A–E. Reprojection par un important greffon de Sheen après reconstruction dorsale par greffon costal.

L’introduction du greffon par voie dissimulée est possible grâce à des incisions marginales bilatérales ; la voie externe autorise cette mise en place dans un confort inégalé.

Remarque doit être faite de l’importance de la rotation dans l’appréhension visuelle de la projection de pointe. Une bonne rotation donne l’« illusion » d’une meilleure projection.

Traitements de la rotation

Les traitements de la rotation font appel à des méthodes dites principales et à des méthodes complémentaires qui, dans de nombreux cas, deviennent principales.

Méthodes principales

Ces méthodes ont pour cible l’arche alaire et sont subdivisées en méthodes interruptrices et non interruptrices. Dans l’ordre croissant du risque encouru, les méthodes non interruptrices doivent être évoquées en premier.

Méthodes non interruptrices de la continuité alaire

Ces méthodes agissent en supprimant un point fixe, c’est-à-dire la continuité CIL–CSL (par une incision intercartilagineuse notamment), et en créant un vide par la résection de la partie céphalique de l’alaire, vide que la rotation de la pointe vient occuper (si la ligne de profil est naturellement correcte ou si elle a été corrigée). Ce mouvement est opéré par le pansement et sur le long terme par la cicatrisation vers le haut.

Il existe un effet croissant (fig. 9.9) sur la rotation en fonction de l’importance de la résection céphalique (continuité alaire minimale : 5 à 6 mm de hauteur pour prévenir le collapsus alaire). La perte de l’insertion des mésiales sur le septum par une incision transfixiante favorise cette rotation.