9 Pathologie du cou

PATHOLOGIE DE LA RÉGION CERVICALE SUPRAHYOÏDIENNE

ABCÈS TONSILLAIRE

Diagnostic différentiel

Infection sévère et aiguë à Epstein-Barr.

Dans les cas unilatéraux : extension d’une infection à partir d’un abcès odontogénique ou parapharyngé.

Plus volontiers en l’absence de signe clinique d’infection : hyperplasie lymphoïde asymétrique, kyste de rétention tonsillaire (collection liquidienne sans prise de contraste capsulaire), lymphome (p. ex. non hodgkinien), lésions malignes.

Points à évaluer

Développement lymphoprolifératif d’autres ganglions en cas d’infection systémique ou de lymphome, signes d’infiltration.

Attention à l’obstruction des voies aériennes et à l’extension aux espaces parapharyngés, au sinus caverneux (thrombose) ou aux espaces cervicaux (pré)vertébraux.

Fig. 9.1 Enfant de 4 ans présentant une tonsillite sévère bilatérale avec symptômes d’abcès péritonsillaire.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. La tonsille gauche (1) est beaucoup plus volumineuse que la droite (2) avec présence d’hypodensités centrales évocatrices de nécrose ou de collections liquidiennes, confirmant la présence d’un abcès. L’abcès est encore limité à la tonsille, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de signe d’extension péritonsillaire. Cependant, la graisse parapharyngée à gauche présente une petite augmentation de densité (3), témoin d’œdème et/ou de cellulite. Dans ce cas, les tonsilles ont été immédiatement enlevées en raison d’une obstruction des voies aériennes.

CARCINOME TONSILLAIRE

Diagnostic différentiel

Infections chroniques avec adénopathies unilatérales (VIH, syphilis, amygdalite tuberculeuse, Plaut-Vincent), pathologies granulomateuses, maladies aphteuses, abcès parapharyngé, lymphome.

Points à évaluer

Le staging repose sur l’élargissement et l’aspect pathologique des ganglions, la bilatéralité et l’extension controlatérale de la lésion.

Du fait de l’atteinte ganglionnaire, des infections doivent aussi être envisagées. Cependant, une présentation unilatérale exclut les infections systémiques.

Les lymphomes peuvent initialement se présenter sous forme d’adénopathies unilatérales.

Fig. 9.2 a, b Patient se plaignant de douleur de la cavité orale et de la région cervicale gauche.

a. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Au niveau de la fosse tonsillaire gauche, visibilité d’une petite tumeur rehaussée par le contraste (1), avec adénopathies en secteur II (2) très évocatrices de métastases. La veine jugulaire interne n’est pas visible, probablement du fait des adénopathies.

b. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Même patient que dans la fig. 9.2a, coupe plus bas située, au niveau de l’épiglotte. Cette zone (secteur III) présente aussi des adénopathies (1) avec un peu de nécrose centrale (2).

TUMEUR OROPHARYNGÉE, BASE DE LANGUE

Diagnostic différentiel

Tumeurs bénignes et malignes (épidermoïde, glandes salivaires), lymphome, maladies granulomateuses (Wegener, sarcoïdose), infections (VIH, syphilis, tuberculose, Plaut-Vincent).

Points à évaluer

Le staging repose sur l’élargissement et l’aspect pathologique des ganglions, la bilatéralité et l’extension controlatérale de la lésion.

Les lymphomes (non hodgkiniens) peuvent initialement se présenter comme des adénopathies unilatérales et des lésions ulcérées.

Recherche de pathologies systémiques et d’adénopathies dans d’autres régions ainsi que de tumeurs secondaires siégeant dans l’hypopharynx et le larynx.

Garder à l’esprit que des (micro)métastases peuvent être radiologiquement occultes.

Fig. 9.3 a–c Patient avec sensation de boule et de douleur dans l’oreille droite.

a. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Coupe axiale au niveau de la mandibule et du plancher buccal (1). À l’examen clinique, découverte d’une ulcération de la base de langue droite. La profondeur de cette lésion (2) est très bien visualisée en TDM, avec prise de contraste de ses berges qui s’étend en controlatéral (3) et du côté ipsilatéral postérieur (4). Elle fut codifiée comme tumeur oropharyngée stade T3N2c (adénopathies non montrées).

b. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe coronale. La limite supérieure de la lésion (1), au niveau du palais mou, ainsi que la limite inférieure (2) dans la vallécule, sont clairement visualisées, tout comme l’ulcération au centre de la tumeur (3).

c. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe sagittale. La coupe sagittale de la langue montre l’extension et la profondeur de la lésion au niveau de la base de langue (1), sa surface ulcérée (2) et l’infiltration dans la vallécule (3). Que l’épiglotte (4) soit atteinte reste peu évident sur cette image. Absence d’infiltration de l’espace pré-épiglottique.

TUMEURS MALIGNES MULTIPLES SYNCHRONES

Diagnostic différentiel

Tumeurs malignes (épidermoïdes, glandes salivaires), maladies du cercle de Waldeyer : lymphome, maladies granulomateuses (Wegener, sarcoïdose), infections (VIH, syphilis, tuberculose, Plaut-Vincent).

Points à évaluer

Le staging repose sur l’élargissement et l’aspect pathologique des ganglions, la bilatéralité et l’extension controlatérale de la lésion.

Les lymphomes (non hodgkiniens) peuvent initialement se présenter comme des adénopathies unilatérales et des lésions ulcérées.

Rechercher une pathologie systémique et des adénopathies dans d’autres régions.

Garder à l’esprit que des (micro)métastases peuvent être radiologiquement occultes.

Fig. 9.4 a–c Fumeur sévère et alcoolique se plaignant d’avoir mal à la gorge.

a. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Lésion présentant des caractéristiques malignes visible dans la fosse tonsillaire droite (1). La veine jugulaire interne droite, souvent prédominante, pourrait être occluse par envahissement direct ou thrombose (2). La carotide interne est comprimée.

b. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe coronale. Chez le même patient, une autre tumeur est aussi visible dans l’hypopharynx (1). La carotide primitive et la veine jugulaire interne sont patentes à ce niveau.

c. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Cette coupe axiale au niveau de la lésion hypopharyngée (1) montre de multiples adénopathies ipsilatérales, certaines avec nécrose centrale (2), évocatrices de métastases.

ABCÈS DU COU

Fig. 9.5 Patient ayant pris froid, présentant un gonflement cervical rouge rapidement progressif et un stridor inspiratoire.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Large abcès (1) avec capsule épaisse rehaussée par le contraste (2). L’abcès s’étend à la paroi hypopharyngée (3), avec compression de la lumière hypopharyngée, entraînant un stridor inspiratoire sévère. Cette coupe se situe à la base de la langue (4). La veine jugulaire interne gauche (5) est beaucoup plus petite qu’à droite, probablement en rapport avec une compression partielle par l’abcès ou par asymétrie physiologique. L’infiltration de la graisse sous-cutanée et le platysma épaissi à gauche (6) sont évocateurs d’infection ou d’œdème.

ABCÈS PARAPHARYNGÉ

Diagnostic différentiel

Métastases ganglionnaires nécrosées, lymphadénite, infections mycobactériennes, kyste (épi)dermoïde infecté ou kyste branchial, laryngocèle (habituellement de siège plus inférieur).

Points à évaluer

Le signe radiologique témoin de l’atteinte des espaces parapharyngés est la disparition ou la compression de la graisse.

À côté des importants signes cliniques d’infection, le contenu hypodense de la lésion et sa paroi rehaussée par le contraste peuvent aider à faire le diagnostic d’abcès.

Attention au danger d’obstruction des voies aériennes et d’extension aux espaces parapharyngés, au sinus caverneux (thrombose) ou aux espaces cervicaux (pré)vertébraux.

Fig. 9.6 Patient avec fièvre, trismus, et douleur à la déglutition.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Noter le bombement de la paroi pharyngée gauche résultant d’un abcès parapharyngé (1) qui s’étend (2) aux structures cervicales profondes (3). Contrairement au côté controlatéral, la graisse de l’espace parapharyngé n’est pas visible du côté atteint (4). Une fenêtre différente illustrerait mieux la paroi de l’abcès rehaussée par le contraste.

LYMPHADÉNITE COLLI

Diagnostic différentiel

Adénopathie réactionnelle. Agents infectieux primitifs variés : bactériens, viraux, fongiques, mycobactériens, toxoplasmose, maladie des griffes du chat, syphilis. Lymphome. Sarcoïdose (parfois avec calcifications). Métastases avec nécrose centrale.

Points à évaluer

Les ganglions infectés présentent habituellement une prise de contraste homogène.

Une cavitation peut traduire des infections mycobactériennes ou des métastases nécrosantes.

Attention à l’extension de l’infection en dehors des ganglions (espaces parapharyngés, thrombose du sinus caverneux).

Fig. 9.7 Patient avec fièvre d’origine inconnue et signes d’infection cervicale.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Adénopathies variées (secteur III) visibles près de la carotide interne et de la veine jugulaire. Certaines présentent une nécrose centrale (1) avec une petite prise de contraste périphérique. Bien que le bilan sanguin soit en faveur d’une infection bactérienne, aucun micro-organisme causal ne fut isolé, et le patient fut traité avec succès par antibiothérapie à large spectre.

LYMPHADÉNOPATHIE, VIH

Diagnostic différentiel

Voir Lymphadénite.

Points à évaluer

Les infections VIH peuvent être associées à un lymphome et une lymphadénopathie chronique. Les maladies associées peuvent avoir une présentation clinique différente chez les patients VIH.

Fig. 9.8 Jeune homme avec épisodes de fièvre et de sueurs nocturnes, avec adénopathies cervicales d’étiologie inconnue.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe coronale. La sérologie a révélé l’infection VIH. À droite, multiples adénopathies rehaussées de façon homogène (1) visibles le long de la carotide et de la veine jugulaire (2), en dedans du muscle sternocléidomastoïdien (3). À gauche, à côté de multiples adénopathies solitaires, visibilité d’un conglomérat d’adénopathies rehaussées par le contraste (4).

LYMPHOME NON HODGKINIEN

Diagnostic différentiel

D’autres lymphomes : maladie de Hodgkin, leucémie lymphoïde chronique.

Pour les étiologies non néoplasiques, voir Lymphadénite colli, page 288.

Points à évaluer

Pour la maladie non hodgkinienne, regarder les sites extraganglionnaires comme le nasopharynx et les tonsilles. La maladie de Hodgkin tend à être localisée. En TDM et IRM, la maladie non hodgkinienne se présente habituellement sous forme d’adénopathies rehaussées de façon homogène. Une nécrose centrale est typiquement associée à une plus grande probabilité de malignité.

Fig. 9.9 a–d Patient avec élargissement et ulcération de la tonsille droite, et adénopathie cervicale.

a. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Sur cette coupe, une zone de densité différente rehaussée par le contraste est visible à la base de la fosse tonsillaire (1). Un conglomérat d’adénopathies cervicales profondes (2) présentant un rehaussement non homogène et des hypodensités centrales est visible en secteur II, médial au muscle sternocléidomastoïdien (3).

b. PET, coupe axiale. La tomographie par émission de positrons (TEP) montre un rehaussement dans les deux localisations détectées en TDM. Aucun autre foyer chaud n’était présent. Une biopsie a confirmé le diagnostic de lymphome non hodgkinien à cellules B de la tonsille droite.

c, d. IRM pondérée en T2 (c) et T1 avec injection de gadolinium (d), coupe axiale. Plus bas, l’adénopathie en secteur II a un aspect non homogène en T2 (1), confirmé par une prise de contraste hétérogène (2). La capsule du ganglion est intacte (il n’y a pas d’extension extracapsulaire). L’histopathologie a révélé une lésion non hodgkinienne.

PARAGANGLIOME DU CORPUSCULE CAROTIDIEN

Diagnostic différentiel

Tumeur glomique vagale, paragangliome jugulotympanique, hémangiopéricytome, tumeurs des glandes salivaires, schwannome ou neurofibrome (très rare). Moins probables du fait de leur contenu hypodense non rehaussé par le contraste : kystes branchiaux, lymphangiome, kyste dermoïde, lipome.

Points à évaluer

La tumeur du glomus vagal peut être associée à un déplacement des carotides interne et externe ; cependant dans la plupart des cas, il ne se situe pas à la bifurcation carotidienne mais plutôt dans les espaces parapharyngés. Une atteinte des IX, X et XI peut être associée à ces lésions en particulier en cas de paragangliome jugulotympanique qui survient initialement dans la région du foramen jugulaire et qui peut aussi s’associer à des acouphènes.

La tumeur peut être présente dans des localisations multiples dans les paragangliomes (familiaux) ainsi que dans la neurofibromatose.

Fig. 9.10 a–d Patient avec lésion cervicale lentement progressive.

a-c. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale (a), IRM pondérée en T2, coupe axiale (b), et pondérée en T1, coupe axiale (c). Coupes passant par la région cervicale gauche au niveau du bord inférieur de la mandibule. Visibilité d’une lésion bien limitée, arrondie (1), d’aspect hétérogène (poivre et sel). En T2, la tumeur présente un signal mixte. Les zones rehaussées par le contraste ont un signal identique au muscle, tandis que celles plus kystiques, non rehaussées, sont hyperintenses. Prise de contraste intense hétérogène en TDM comme en IRM. La tumeur se situe entre les carotides interne et externe, siège caractéristique. La veine jugulaire interne n’est pas visible, probablement comprimée. Sont également visibles : la carotide interne (2), l’artère faciale (3) et le sternocléidomastoïdien (4).

d. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe coronale. Cette coupe coronale montre la lésion (1) située à la bifurcation de la carotide primitive (2). Noter aussi les carotides interne (3) et externe (4). Ceci est la présentation classique d’un paragangliome du corpuscule carotidien.

KYSTE BRANCHIAL

Diagnostic différentiel

Laryngocèle, lymphangiome kystique (septa), lymphome ou métastases avec nécrose centrale (fréquemment adénopathies multiples), et kyste dermoïde (contenu graisseux). Des diagnostics moins probables du fait de l’aspect de la lésion sur la fig. 9.11 sont les abcès (infiltration périlésionnelle), les hémangiomes ou les paragangliomes, et les lipomes.

Fig. 9.11 a, b Patient présentant une tuméfaction fluctuante cervicale droite sans autre plainte associée.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupes coronale (a) et axiale (b). Noter la lésion hypodense, kystique, bien limitée (1) avec une capsule rehaussée par le contraste (2) qui est épaissie, probable reflet d’une infiltration lymphocytaire ou d’infections antérieures. Ce siège est typique d’un kyste branchial. En général, il se situe en arrière de la glande submandibulaire (3), latéral à la veine jugulaire (4) et à la carotide externe (5) et en avant du sternocléidomastoïdien (6) où la fistule, si elle existe, s’ouvre fréquemment.

Points à évaluer

Si elle existe, l’ouverture interne de la fente se situe dans la fosse tonsillaire (kyste branchial de la deuxième fente) ou à la partie supérieure du sinus piriforme (kyste branchial de la troisième fente).

D’autres diagnostics différentiels doivent être envisagés en cas de présence de septa intralésionnels, d’une capsule épaisse et irrégulière avec signes d’infiltration périlésionnelle et en fonction de la densité du contenu.

Le carcinome papillaire de la thyroïde a une tendance aux métastases ganglionnaires d’aspect kystique. Lorsqu’elle est unique, un tel ganglion peut simuler un kyste branchial.

LYMPHANGIOME KYSTIQUE

Diagnostic différentiel

Dans les cas discrets, la lésion peut être découverte de façon fortuite à l’imagerie. D’autres diagnostics sont alors possibles : kyste branchial, laryngocèle, atteinte des glandes salivaires (sialadénite).

Moins probables et fonction de l’aspect de la lésion et de son contenu : petits abcès, métastases ganglionnaires nécrosées, lymphadénite, lymphome, infections mycobactériennes, hémangiome, paragangliome, schwannome, kyste dermoïde, lipome.

Points à évaluer

Présence de signes d’infections antérieures, compression des structures vitales et risque d’obstruction des voies aériennes, atteinte vasculaire ou nerveuse.

Chez les nouveau-nés, un lymphangiome peut grossir rapidement et de façon extensive entraînant des déformations considérables.

Fig. 9.12 Patient avec tuméfaction cervicale stable, sans plainte médicale mais avec une déformation inesthétique.

TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe axiale. Présence d’une lésion kystique multilobulée hypodense (1) au niveau de la mandibule, avec déplacement médian de la glande submandibulaire. Septa internes rehaussés par le contraste (2), visibles dans la lésion qui ne présente pas de capsule périphérique nette. Dans ce cas, le sternocléidomastoïdien (3) est situé en arrière de la lésion. Glande submandibulaire controlatérale (4).

Fig. 9.13 a, b Nouveau-né avec lymphangiome kystique extensif de la tête et du cou.

a. TDM avec injection de contraste intraveineux, coupe coronale. Élargissement rapide de la lésion durant les premières semaines avec nécessité du fait de la compression de la trachée d’une trachéostomie.

b. IRM pondérée T1 avec injection de gadolinium, coupe coronale. Noter le contenu hétérogène de la lésion cervicale gauche et ses septa rehaussés par le contraste. La plus grande partie de la lésion ne se rehausse pas du fait de son contenu liquidien prédominant. L’échographie peut être utile pour l’évaluation initiale de ces lésions.

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