Le syndrome de la tête de la fibula

Généralités

Le nerf fibulaire commun est un nerf mixte, issu du plexus lombo-sacré (L4-S2). Il se détache du nerf ischiatique au niveau du tiers postéro-inférieur de la cuisse. Il chemine dans la partie latérale de la fosse poplitée sous le bord du muscle biceps fémoral dont il innerve le chef court et descend le long de son tendon en croisant la face postérieure des muscles plantaire et gastrocnémien latéral pour rejoindre la tête de la fibula.

Au niveau de la fosse poplitée, le nerf donne naissance à plusieurs rameaux :

– le nerf cutané sural latéral, qui innerve la face latérale et proximale de la jambe ;

– le rameau communicant sural, qui s’unit au nerf cutané sural médial, issu du nerf tibial, pour former le nerf sural (voir chapitre 3 – Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied) ;

– les rameaux articulaires, pour les articulations du genou et tibio-fibulaire supérieure.

Le nerf continue son trajet en s’enroulant autour du col de la fibula, il se dirige ensuite vers l’avant de la jambe où il pénètre dans la loge latérale. Il passe dans un canal ostéo-musculaire, formé par la fibula et une arcade tendineuse du muscle long fibulaire. Cette région présente deux sites de compression potentiels pour le nerf fibulaire commun : le col de la fibula et le canal ostéo-musculaire.

Avant de se diviser en deux branches terminales : le nerf fibulaire superficiel et le nerf fibulaire profond, le nerf fibulaire commun donne naissance au nerf articulaire récurrent, qui participe à l’innervation cutanée latérale du genou, jusqu’au niveau de la patella. Cette branche cutanée traverse la partie supérieure des muscles de la loge antérieure de la jambe, elle passe dans le muscle long extenseur des orteils. Le nerf articulaire récurrent est à la face latérale du genou ce que sont les rameaux infra-patellaires du nerf saphène à sa face médiale (voir chapitre 5 – La gonalgie paresthésique). Notons cependant que son implication dans une symptomatologie latérale du genou semble moins fréquente.

Le nerf fibulaire superficiel innerve les muscles long et court fibulaires et une partie de la peau de la face latérale de la jambe et la face dorsale du pied (voir chapitre 3 – Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied). Le nerf fibulaire profond innerve au niveau de la jambe : les muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et troisième fibulaire et au niveau du pied : les muscles extenseurs intrinsèques du pied et la peau d’une zone triangulaire située entre les deux premiers orteils, le premier espace interosseux dorsal (voir chapitre 4 – Le syndrome du canal tarsien antérieur).

Etioloqie – liste d’exemples non exhaustive

Une compression directe du nerf par : position jambes croisées (crossed-legs palsy ou crossed-leg syndrome), position du lotus en yoga, le bord du lit, la paroi en avion, le port d’un pantalon corsaire, kyste ganglionnaire ou synovial, grosse fabella du muscle gastrocnémien latéral, mains dans la fosse poplitée à l’accouchement, plâtre serré, strapping, perte de poids rapide (slimmer’s palsy par perte de protection tissulaire au niveau de la tête de la fibula), position de squat prolongée : accouchement en position accroupie, «paralysie des cueilleurs de fraises» (strawberry pickers’ palsy), carrelage ou massage agenouillé, etc.

Une séquelle postopératoire orthopédique après : ostéotomie du tibia, arthroscopie, ligamentoplastie et prothèse totale du genou.

Un traumatisme direct ou indirect : coup en rugby, entorse ou luxation du genou, lésion méniscale, fracture du fémur, du tibia ou de la fibula avec déplacement, entorse de la cheville en flexion plantaire avec inversion, déplacement postérieure de la tête de la fibula, plaie ouverte.

Une irritation : hématome après traumatisme ou chirurgie.

Une traction : entorse de la cheville, pied en équin, port de talons hauts, etc.

Un syndrome myofascial douloureux avec contractures des muscles biceps fémoral, muscle gastrocnémien latéral, soléaire, long fibulaire ou long extenseur des orteils.

Autres : cicatrice, hyperlaxité du genou, changement biomécanique du pied, laxité du pied.

Tableau clinique

La douleur se manifeste d’abord dans la région de la dysfonction neurogène, à la face latérale du genou. Elle peut s’étendre ensuite à la face antéro-latérale de la jambe voire jusqu’au niveau de la cheville et de la face dorsale du pied, dans les territoires d’innervation des nerfs fibulaires superficiel et profond. Rarement, la douleur sera ressentie jusqu’au niveau de la cuisse.

Sensation douloureuse typique, significative à la palpation du nerf fibulaire commun et de ses branches au niveau de la fosse poplitée et de la face antéro-latérale de la jambe (voir figures 6.10 à 6.15). Le test de Tinel est très souvent positif au niveau du col de la fibula.

Fig. 6.10 Repérage du nerf fibulaire commun (3)

Fig. 6.15 Compression du nerf fibulaire superficiel

Dysesthésies, parfois hypoesthésie, voire allodynie mécanique en cas d’hypersensibilisation neurocentrale.

Douleur et/ou symptomatologie, exacerbées par la flexion plantaire avec inversion du pied : le canal ostéo-musculaire formé par le muscle long fibulaire se rétrécit ce qui comprime le nerf, par ailleurs déjà étiré suite à la mise en tension de ses branches terminales.

Lourdeur de la jambe et plus tard de tout le membre inférieur.

Parfois, perte de force musculaire progressive qui se manifeste par un pied tombant avec atrophie et un steppage, le sujet évoque alors des chutes fréquentes.

Limitation de l’extension du genou.

Diagnostic différentiel ^*

Canal lombal étroit.

Radiculopathie L5.

Syndrome myofascial douloureux des muscles petit glutéal et piriforme.

Syndrome myofascial douloureux des muscles vaste latéral et gastrocnémien latéral.

Syndrome myofascial douloureux des muscles ischio-jambiers.

Syndrome de l’essuie-glace – bursite au-dessous du tractus ilio-tibial.

Irritation du ligament collatéral latéral ou du ligament coronaire latéral.

Tendinopathie des muscles biceps fémoral ou poplité.

Arthropathie de l’articulation tibio-fibulaire supérieure.

Postériorité de la tête de la fibula – instabilité de l’articulation tibio-fibulaire supérieure.

Kyste méniscal latéral – périméniscite latérale – lésion méniscale latérale.

Syndrome de la loge antérieure ou latérale de la jambe.

^*N’est pas développé dans cet ouvrage.

Intérêt clinique

Trois syndromes présentant des parésies ou des paralysies sont décrits pour le nerf fibulaire commun; crossed-legs palsy, slimmer’s palsy et strawberry pickers’ palsy, il reflètent la vulnérabilité à la compression de celui-ci au niveau du col de la fibula. Effectivement, il est rare de trouver un tronc nerveux de cette importance aussi mal protégé des facteurs extérieurs. Nous connaissons tous les sensations d’endormissement, d’engourdissement ou de paresthésies survenant suite au maintient de la position jambes croisées, dues à l’état d’hypoxie par compression de nos axones. Dans certains cas, les signes cliniques restant peu gênants, le sujet peut prolonger cette posture et alors rapidement développer une neuropraxie.

L’entorse en flexion plantaire de la cheville et inversion du pied engendre par traction une tension jusque dans le nerf fibulaire commun, elle peut aussi, par arrachement des artérioles et des capillaires provoquer un saignement intraneural. Il n’est pas rare de voir se développer un syndrome de la tête de la fibula, voire une sciatalgie suite à des entorses récidivantes.

Mécaniquement, l’entorse peut faire basculer la tête de la fibula vers l’arrière et par voie réflexe, induire la formation d’un point trigger myofascial actif dans les muscles long fibulaire et/ou long extenseur des orteils. Ces phénomènes sont à leur tour responsables d’une compression du nerf fibulaire commun et si rien n’est normalisé un cercle vicieux s’installe.

Bilan diagnostique

La restriction de mobilité de l’extension du genou peut être le signe d’un manque de glissement, de déplacement ou de mise en tension du nerf fibulaire commun à l’arrière de la cuisse, au niveau de la fosse poplitée et même dans la loge latérale, voire antérieure de la jambe. L’hématome engendré par une déchirure musculaire par exemple du chef court du muscle biceps fémoral peut s’organiser autour du nerf et le limiter dans ses excursions.

Cette restriction articulaire peut aussi être considérée comme un mécanisme de protection pour éviter toute augmentation de la mécanosensibilité du nerf. Le test d’élévation de la jambe tendue (EJT) se révèle positif en début de mouvement.

La palpation doit être effectuée à plusieurs hauteurs : en amont, en aval et dans la fosse poplitée et doit toujours être comparée avec le côté opposé, car la structure anatomique du nerf fibulaire commun varie fortement sur un trajet d’une dizaine de centimètres. Comme le nerf est mixte, nous utiliserons les tests moteurs de la flexion dorsale de la cheville, de l’éversion du pied et de l’extension des orteils et nous testerons la sensibilité dans les territoires de ses branches cutanées, jusqu’au niveau du pied.

Le praticien ne devrait jamais oublier d’investiguer les interfaces musculaires en amont et en aval : les muscles biceps fémoral, long fibulaire et gastrocnémien latéral.

Traitement manuel

Dans le tiers inférieur de la cuisse, le nerf fibulaire commun, chemine en contact intime avec le muscle biceps fémoral et son tendon. Un saignement au niveau du corps musculaire risque de s’organiser autour du nerf. En phase aigüe, le praticien appliquera des techniques de drainage autour du nerf, en phase subaigüe, il réalisera des traits longitudinaux répétés sur le nerf. En phase chronique, il se servira de techniques type «reboutement» (voir figure 6.40 et 6.41), qui libèrent le nerf de la partie tendineuse du muscle biceps fémoral.

Fig. 6.40 Déplacements du nerf fibulaire commun

Fig. 6.41 Glissements du nerf fibulaire commun

La postériorité de la tête de la fibula au niveau de l’articulation tibio-fibulaire supérieure est l’une des causes mécaniques des séquelles postentorses de la cheville et du pied. Sa normalisation en direction antéro-latérale est facile à effectuer et son impact sur la symptomatologie est immédiat. Le praticien n’oubliera pas de contrôler et de traiter, le cas échéant, l’articulation tibio-fibulaire inférieure.

Le nerf fibulaire commun est très superficiel, donc très accessible au niveau de la fosse poplitée et du col de la fibula, cela permettra au sujet de réaliser des techniques autour et sur le nerf tels que des neuromassages à domicile.

Bilan diagnostique

Examen neurodynamique

Fig. 6.1 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire commun

Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien se trouve du côté asymptomatique, il amène et maintient la hanche et le genou du sujet à 45° de flexion et sa jambe à l’horizontale.

Il réalise ensuite successivement :

1. une extension du genou et de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.

2. Une flexion plantaire de la cheville.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne à la précédente.

Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance.

4. Une inversion du pied.

5. Une flexion des orteils.

Si la symptomatologie au niveau des faces postéro-latérale du genou et/ou antéro-latérale de la jambe change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Le praticien poursuit sa sensibilisation avec une autre composante à distance:

6. une flexion de la hanche.

Si la symptomatologie au niveau des faces postéro-latérale du genou et/ou antéro-latérale de la jambe change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Remarque : au cours de ce mouvement le praticien observe la position du genou car il se peut que, pour diminuer la tension sur le nerf fibulaire commun, le sujet fléchisse son genou. Si nécessaire, le praticien peut corriger cette compensation.

En maintenant le nerf fibulaire commun sous tension (voir figures 6.2 à 6.6), le praticien demande au sujet d’effectuer une inclinaison hétérolatérale (voir figure 6.7) et ensuite homolatérale (sans figure) de sa colonne lombale pour influencer la symptomatologie à distance.

Fig. 6.2 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire commun

Fig. 6.6 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire commun

Fig. 6.7 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire commun

Si la symptomatologie au niveau des faces postéro-latérale du genou et/ou antéro-latérale de la jambe change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Fig. 6.8 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire commun

En maintenant le nerf fibulaire commun sous tension (voir figures 6.2 à 6.6), le praticien le comprime directement par palpation, dans la fosse poplitée médialement au tendon du muscle biceps fémoral (voir figure 6.10). Il réalise la même manœuvre sans mise en tension préalable du nerf.

Si les réponses au niveau des faces postéro-latérale du genou et/ou antéro-latérale de la jambe sont significativement différentes, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

En maintenant le nerf fibulaire commun sous tension (voir figures 6.2 à 6.6), le praticien demande au sujet de réaliser un mouvement combiné de flexion dorsale de la cheville, éversion du pied, extension des orteils, auquel il résiste (voir figure 6.9).

Fig. 6.9 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire commun