Item 309 (item 159) – Tumeurs du sein
Anne-Flore Albertini et Catherine Genestie, Relecture Jean-Pierre Lefranc
IV. Lésions avec augmentation du risque relatif de cancer du sein
V. Diagnostic de cancer du sein ou des lésions du tissu palléal
VI. Traitement du cancer du sein
VII. Chirurgie et examen anatomopathologique
VIII. Autres traitements – facteurs prédictifs anatomopathologiques, pronostiques, et thérapeutiques
I Prérequis
A Rappel d’anatomie
Le sein comporte d’avant en arrière le tégument (peau), le tissu conjonctif sous-cutané renfermant la glande mammaire, puis un tissu conjonctif lâche permettant au corps mammaire de glisser en arrière sur le plan musculaire du grand pectoral.
Au niveau du mamelon, s’ouvre une dizaine de pores galactophoriques. La glande mammaire correspond à un système ramifié de canaux galactophores. En arrière du mamelon, ces galactophores se divisent en canaux de plus en plus étroits, jusqu’à l’unité terminale ducto-lobulaire (UTDL). L’UTDL comporte les canaux extra- et intralobulaires qui se terminent par les acini qui sont fonctionnels surtout pendant la grossesse et la lactation (figure 9.1).
D’un point de vue anatomique, on repère les lésions par quadrants (figure 9.2).
B Rappel histologique
Les canaux et les acini ont deux couches cellulaires (interne et externe) délimitées en dehors par une membrane basale. La couche externe renferme des cellules myoépithéliales (contractiles). La couche interne est faite de cellules épithéliales mucosécrétantes.
Le tissu conjonctif renferme des vaisseaux sanguins lymphatiques et du collagène.
II Fréquence, épidémiologie
C’est le plus fréquent des cancers de la femme (une femme sur dix est concernée) :
III Types histologiques
Les cancers du sein sont quasiment toujours des adénocarcinomes.
Il faut toujours préciser le sous-type histologique d’adénocarcinome (valeur pronostique) et le grade histopronostique.
A Principaux types histologiques d’adénocarcinomes
• Carcinome canalaire infiltrant (le plus fréquent) (figure 9.3).
• Carcinome lobulaire infiltrant (figure 9.4).
• Autres types : les carcinomes tubuleux, mucineux, micropapillaires, adénoïdes kystiques…
Il existe d’autres tumeurs que les adénocarcinomes primitifs, mais elles sont très rares (lymphome, sarcome, métastase mammaire).
B Grades histopronostiques
Il existe deux grades histopronostiques : le grade de Scarff-Bloom et Richardson (SBR) ou le grade Elston et Ellis (EE) .
Ils comprennent trois grades I, II ou III, obtenus par l’addition de trois critères : architecture, atypies cytonucléaires et nombre de mitoses. Les trois critères sont cotés de 1 à 3.
La définition des grades est la même pour le SBR et l’EE :
La comparaison des grades (tableau 9.1) est donneé à titre indicatif.
Le marqueur de prolifération Ki67 en immunohistochimie est également souvent utilisé en complément du compte des mitoses. Il marque les cellules en cycle.
Le grade Elston et Ellis est actuellement recommandé en Europe.
IV Lésions avec augmentation du risque relatif de cancer du sein
Les lésions bénignes élémentaires du sein constituent un ensemble hétérogène de lésions comprenant :
• les papillomes : prolifération épithéliale d’architecture papillaire dans un canal ;
• les adénofibromes : prolifération conjontivo-épithéliale du tissu palléal dans l’UDTL ;
• les lésions inflammatoires (mastites) : inflammation du tissu palléal ;
La mastose fibrokystique du sein est une maladie fréquente chez des patientes en périménopause, révélée par des anomalies radiologiques. À l’histologie, la mastose fibrokystique correspond à des modifications épithéliales et du tissu conjonctif, associant classiquement quatre éléments :
• des kystes (dilatation de canaux galactophores) ;
• une hyperplasie épithéliale canalaire ;
• une adénose (prolifération du nombre de lobules) ;
• des cicatrices radiaires (lésion stellaire à centre fibreux).
Certaines de ces lésions comportent un risque relatif (RR) augmenté de développer un cancer du sein, et constituent un environnement dans le tissu mammaire pouvant favoriser l’évolution vers une lésion cancéreuse. Jusqu’à ce jour, aucune voie continue de carcinogénèse n’est formellement établie dans le cancer du sein entre ces lésions bénignes et l’apparition d’un cancer.
Les lésions avec augmentation du RR de cancer sont principalement :
• le carcinome in situ de type canalaire (CCIS). C’est une maladie locale, sans rupture de la membrane basale. Le CCIS peut évoluer vers un cancer infiltrant. Il est souvent révélé par la présence de microcalcifications.
En cas de CCIS, il faut également préciser la morphologie des noyaux (grade nucléaire de Holland), la présence de nécrose intralésionnelle ou les microcalcifications. La présence de nécrose souvent mêlée aux microcalcifications augmente le risque de cancer infiltrant.
Le risque relatif attribué au CCIS serait de l’ordre de 8 à 10 ;
• la néoplasie lobulaire in situ (LIN). Elle constitue une lésion proliférative in situ lobulaire. En fonction de leur importance et de l’aspect des cellules, on les classe en LIN1 également appelée hyperplasie lobulaire atypique, LIN2 ou LIN3 (ou carcinome lobulaire in situ/CLIS).
Le risque relatif de développer un cancer serait assez faible (RR de l’ordre de 2).
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