Chapitre 9

Intérêt et indication des séquences

RECHERCHE ET ÉTUDE IRM D’UNE LÉSION MÉDULLAIRE OU RACHIDIENNE

Nous vous invitons à lire le chapitre 1. Ce chapitre 9 ne détaille que ce qui est spécifique au rachis et ne reprend pas les points communs avec les IRM du système nerveux central.

RECHERCHE ET ÉTUDE IRM D’UNE LÉSION MÉDULLAIRE OU RACHIDIENNE

Les facteurs orientant le protocole d’examen et l’analyse des clichés, et les contre-indications sont les mêmes qu’en pathologie encéphalique (voir chapitre 1).

PRISE DE RENDEZ-VOUS

L’examen est long et tout le rachis ne peut pas être étudié en une fois correctement, à cause de la nécessité d’utiliser plusieurs séquences sagittales et axiales pour couvrir l’ensemble de la région. On essaye néanmoins lorsqu’il s’agit d’une affection diffuse (myélome ou recherche de lésions secondaires par exemple), surtout si le patient est très algique, d’utiliser des séquences de type « FULL SPINE », moins précises, avec des champs larges.

Le plus souvent pour avoir un examen de qualité et de durée raisonnable, il est nécessaire de fragmenter l’étude par région : exploration médullaire ; étude du rachis cervical, du rachis dorsal, du rachis lombaire. C’est particulièrement le cas du bilan de la pathologie douloureuse rhumatologique, de la recherche de pathologie inflammatoire médullaire.

L’examen est d’autant plus long que le sujet a du mal à se mobiliser, a un rachis sinueux (cyphoscoliose ), nécessitant plusieurs acquisitions pour un même plan de coupe. L’examen est difficile, voire impossible si la cyphose dorsale est très marquée, car le patient ne peut se mettre à plat en décubitus dorsal et le rachis est trop loin de l’antenne. Une astuce ? mettre un cousin haut sous les fesses du patient pour rapprocher le rachis cervical de la table d’examen.

Les précautions à prendre pour les examens sont les mêmes qu’en pathologie encéphalique. Rappelons que les stimulateurs médullaires contre-indiquent l’exploration.

LE JOUR DE L’EXAMEN

Le déshabillage est plus complet que pour un examen encéphalique car le patient doit enlever tout objet métallique se projetant dans la région examinée (soutien-gorge pour les études du rachis cervical, pantalon pour les études du rachis dorsolombaire). L’utilisation d’une chasuble en papier jetable peut être nécessaire. Ces précautions sont justifiées à la fois pour éviter les artéfacts mais aussi des échauffements inopinés au contact de l’antenne (certains vêtements peuvent parfois contenir des paillettes métalliques).

Quand les patients portent une minerve , l’ablation du matériel se fera juste avant l’examen, et le positionnement du patient sera prudent.

RÉALISATION DE L’IRM MÉDULLAIRE

CHOIX DE L’ANTENNE

Ce choix dépend du champ d’exploration. Plus le champ d’exploration est petit, meilleure est la définition. Les antennes en réseau phasé permettent de sélectionner des segments différents du rachis sans avoir à repositionner l’antenne et donc sans mobiliser le patient. Grâce à un post-traitement de type combinaison, la plupart des machines offrent des images du rachis entier dans les plans sagittal ou coronal faites d’addition de plusieurs acquisitions à des étages jointifs, à condition que l’axe choisi soit peu différent d’une acquisition à l’autre (fig. 9.1). L’avantage principal de cette combinaison est de pouvoir facilement repérer le niveau vertébral pathologique.

Fig. 9.1 IRM médullaire. Acquisition sagittale T2 cervicale (A) et dorsale (B), composing (C).

Cette combinaison est impossible à utiliser dans les scolioses dont le retentissement médullaire et canalaire est souvent mieux étudié en coronal qu’en sagittal (fig. 9.2) et qui bénéficient des acquisitions volumiques. Si le rachis est très sinueux, on peut proposer des séquences fines 3D qui permettent notamment une étude correcte du calibre du canal rachidien, avec une résolution en contraste moyenne, grâce à des reconstructions multiplanaires (MPR) et obliques (fig. 9.3).

Fig. 9.2 IRM médullaire. Scoliose . Acquisition sagittale T2 (A et B) puis coronale (C) permettant une étude correcte de la moelle.

Fig. 9.3 IRM d’un rachis lombaire très sinueux en T2 : séquence sagittale classique (A et B) et acquisition volumique, puis reconstruction (C). IRM d’un rachis scoliotique : séquence sagittale T2 (D), reconstruction oblique coronale (E et F).

EXPLORATION

Le patient est allongé sur le dos. On place un coussin sous ses genoux, ce qui améliore le confort et réduit la lordose lombaire. On lui met un casque antibruit et lui donne une poire d’appel.

Repérage

Le repérage est triplan. Il permet d’orienter les séquences dans l’axe ou perpendiculairement à l’axe rachidien. En fonction de la sinuosité du rachis, on programmera une ou plusieurs séquences dans le même axe.

L’exploration commence en général par une séquence sagittale T2 (SE plus que EG) (fig. 9.4), avec ou sans suppression de graisse, qui permet d’apprécier la morphologie rachidienne générale, la moelle et son signal, et de repérer les zones pathologiques où seront centrées les coupes axiales. Si on recherche une pathologie inflammatoire rhumatologique ou des lésions tumorales vertébrales, l’examen sera fait en séquences STIR (fig. 9.5). Cette séquence est également très performante pour la mise en évidence des hypersignaux T2 médullaires des maladies neurologiques inflammatoires. Cependant, elle est souvent artéfactée et le centre de la moelle peut être en hypersignal sans qu’il y ait de lésion. Certains préfèrent donc utiliser une séquence sagittale en T2 TSE, puis une axiale en STIR sur les zones douteuses. Les séquences en EG, très sensibles aux structures ferromagnétiques, seront évitées si le patient a du matériel chirurgical. Les artéfacts liés à celui-ci seraient accentués.