Chapitre 5

Lésions parenchymateuses avec effet de masse

Ces lésions sont le plus souvent tissulaires, en hyposignal T1 et hypersignal T2. Quelle que soit la morphologie globale de la lésion, certains critères d’imagerie sont importants à considérer à cause de leur valeur d’orientation diagnostique : le caractère solide ou kystique, l’existence d’une prise de contraste, sa morphologie et son type (rupture de la BHE ou néo-angiogenèse ). L’injection doit être réalisée selon un mode perfusion, sauf cas particulier (hématome par exemple). Nous proposons un abord des lésions selon leur constituant principal (kyste, lésion tissulaire) et selon leur signal. Les lésions pouvant avoir des aspects variés, elles ne seront détaillées que dans leur présentation la plus fréquente. Les lésions dénommées kystiques sont généralement des lésions solides avec une composante nécrotique majeure, les kystes purs intraparenchymateux étant exceptionnels.

LÉSIONS D’ALLURE KYSTIQUE PRÉDOMINANTE UNIQUES OU MULTIPLES

PRISE DE CONTRASTE DE LA PAROI DE LA ZONE KYSTIQUE

Elle n’a pas de caractère discriminatif suffisant et on doit réaliser dans tous les cas une séquence de diffusion sur laquelle on analysera toujours le signal du contenu liquidien en B1000 et sur la cartographie ADC. C’est une excellente séquence pour différencier les lésions tumorales des lésions infectieuses.

La diffusion est restreinte (contenu en hypersignal B1000 avec un ADC bas)

Deux diagnostics peuvent être évoqués :

abcès cérébral à pyogènes (fig. 5.1) : il doit être évoqué de principe, surtout dans un contexte d’immunodépression relative (diabétique , alcoolique , etc.) ou de cardiopathie emboligène (rétrécissement mitral). La fièvre peut être absente, le syndrome inflammatoire très discret. En général, l’œdème périlésionnel est majeur. La paroi de l’abcès est souvent en hyposignal T2 et parfois en hypersignal T1, car siège de microsaignements . La prise de contraste traduit une rupture de la BHE . Il peut être traité par antibiotiques, directement si le germe est connu (prélèvements sur une cicatrice en cas d’infection postopératoire, hémocultures, etc.) ou après biopsie à visée étiologique ;

Fig. 5.1 Abcès cérébral à pyogènes. Hypersignal de la nécrose et œdème T2 (A), prise de contraste annulaire (B) restriction de la diffusion (C et D).

saignement récent intralésionnel (fig. 5.2) : la séquence en T2 EG ou en SWI permet généralement de confirmer ce diagnostic. Il s’agit généralement de métastases hémorragiques (sein, rein, mélanome, poumon, côlon…).

Fig. 5.2 Métastase hémorragique en T1 Gd (A) et T2 EG (B).

La diffusion n’est pas restreinte (contenu en hyposignal B1000 avec un ADC élevé)

On peut évoquer différents diagnostics.

Tumeur

Métastase (fig. 5.3) : étiologie la plus fréquente, elle complique en particulier les cancers du poumon, du sein, du côlon. Elle est souvent de topographie périphérique (dissémination hématogène). L’œdème péritumoral est souvent majeur. Il faut toujours rechercher une autre localisation, parfois petite, parenchymateuse ou méningée, ce qui renforcera l’hypothèse diagnostique. La zone prenant le contraste est dans la majorité des cas hyperperfusée . La réalisation de deux plans T1 après injection est systématique. Les séquences 3D en EG peuvent méconnaître des petites prises de contraste intra-parenchymateuses discrètes, mieux vues en T1 SE.

Fig. 5.3 Métastase nécrosée . Prise de contraste (A), œdème (B).

Gliome :

• si la lésion est vraiment unique, si ses contours sont un peu irréguliers et si elle semble s’étendre vers le corps calleux, il s’agit probablement d’un gliome (glioblastome , oligodendrogliome , astrocytome de grade élevé). La prise de contraste, traduisant une néo-angiogenèse confirmée par la perfusion, signe souvent le caractère agressif de la tumeur et est de mauvais pronostic. Si cette prise de contraste est récente, sur une lésion connue et surveillée qui ne se rehaussait pas, elle est en faveur de sa dégénérescence et de son aggravation. Le chapitre 17, Tumeurs gliales (p. 427) développe les aspects rencontrés lors du diagnostic et du suivi de ces tumeurs ;

• il existe une exception : les astrocytomes pilocytiques qui bien que prenant le contraste restent de bon pronostic si leur exérèse est possible et complète. La prise de contraste correspond en perfusion à une rupture de la BHE.

Infection fungique et parasitaire

Les parasitoses les plus fréquemment rencontrées sont la cysticercose (fig. 5.4), la toxoplasmose, plus rarement l’amibiase , la bilharziose ou, exceptionnellement, le kyste hydatique . Les abcès fungiques , souvent multiples (aspergillose , mucormycose , candidose …), se voient surtout dans un contexte de septicémie ou d’immunodépression .

Fig. 5.4 Cysticercose pédonculaire en FLAIR (A), T1 Gd (B), T2 (C) et diffusion (D).

SEP pseudo-tumorale (voir chapitre 18, Sclérose en plaques (p. 436)) : la lésion se développe dans la substance blanche. Il existe une disproportion entre un effet de masse quasi absent et la taille de la lésion. Celle-ci, d’allure œdémateuse, prend le contraste de façon hétérogène, volontiers peu marquée, en anneau incomplet. Elle correspond souvent à une zone en hypersignal diffusion B1000 avec un ADC bas (inflammation aiguë), qui se normalise rapidement après traitement par corticothérapie. La spectroMR peut être trompeuse et mettre en évidence un pic de choline élevé, une baisse du NAA et une forte résonance de lactates. Cet aspect peut faire évoquer à tort une tumeur. L’absence de néo-angiogenèse est un argument complémentaire pour cette étiologie inflammatoire. Il faut rechercher d’autres lésions d’allure inflammatoire sur la séquence FLAIR et faire un bilan paraclinique (ponction lombaire recherchant une hyperprotéinorachie, des bandes oligoclonales).

Tumeur dysembryoplasique neuro-épithéliale (DNET ) épileptogène, très peu d’effet de masse, prise de contraste inconstante, souvent temporale, cortico-sous-corticale.

Lymphome : rarement nécrotique, se présente plus volontiers comme une masse tissulaire homogène, prenant fortement le contraste avec, en général, une courbe de perfusion évocatrice de rupture de la BHE sans néo-angiogenèse, volontiers périventriculaire, à évoquer chez l’immunodéprimé , le sujet âgé . Les lésions peuvent être multiples.

Hémangioblastome : nodule mural, volontiers homogène si petit, prise de contraste très intense, néo-angiogenèse avec rCBV très élevé.

Exceptionnel : abcès hydatique , amibien .

PAS DE PRISE DE CONTRASTE DE LA PAROI DE LA LÉSION KYSTIQUE

Les lésions kystiques intraparenchymateuses ne prenant pas le contraste sont beaucoup plus rares. Il s’agit le plus souvent de lésions extraparenchymateuses, invaginées dans le parenchyme. Les plus fréquentes sont un espace de Virchow-Robin géant (voir fig. 4.47 à 4.49), un kyste neuro-épithélial , un kyste épidermoïde , ou encore la dilatation focale d’un segment de ventricule sur un obstacle qu’il faut mettre en évidence.

Éléments d’aide au diagnostic apportés par la spectroscopie

Lésions tumorales : augmentation de la choline.

Abcès à pyogènes : baisse des métabolites usuels, multiplet d’acides aminés (germe anaérobie probable si on note en plus un pic de succinate et d’acétate).

Abcès parasitaire : fréquent pic de lactates et parfois du pyruvate (cysticercose, kyste hydatique).

Abcès fungique : fréquent pic de lipides.

LÉSIONS KYSTIQUES AVEC CONTENU HÉMORRAGIQUE

Son signal est le plus souvent typique. Notons que dans ce cas, la diffusion devient ininterprétable, car le sang modifie le signal du liquide. Il peut s’agir, outre d’un hématome (voir encadré, p. 38-39) (fig. 5.5), d’une tumeur hémorragique (œdème périlésionnel , contexte clinique) (fig. 5.6).

Fig. 5.5 Angiopathie amyloïde avec saignement sous-arachnoïdien (A), complication hémorragique en T2 EG (B), diffusion (C et D).

Fig. 5.6 Hématome en hypersignal T1 périphérique (A), FLAIR (C), hyposignal T2 EG (D), prise de contraste pariétale (B) au sein d’un glioblastome .

LÉSIONS KYSTIQUES AVEC NODULE MURAL REHAUSSÉ APRÈS INJECTION

Astrocytome pilocytique : c’est essentiellement une tumeur cérébelleuse de l’enfant . Elle est à évoquer systématiquement devant toute lésion expansive kystique de l’adulte (fig. 5.7). En perfusion, on ne retrouve pas d’hyperperfusion du nodule mural.

Fig. 5.7 Astrocytomes pilocytiques . Petit nodule (A), nodule volumineux (B).

Hémangioblastome : ces tumeurs kystiques avec nodule mural très vascularisé (fig. 5.8) rencontrées chez l’adulte (40 ans en moyenne), le plus souvent cérébelleuses (75 % des cas), sont isolées ou entrent dans le cadre d’une maladie de von Hippel-Lindau. L’exploration encéphalique doit donc comporter une analyse fine des globes oculaires (hémangiome rétinien) et de la face interne du rocher (même si les classiques tumeurs du sac endolymphatique sont très rares). Le nodule mural est fortement hyperperfusé. Cette IRM cérébrale est complétée par une IRM médullaire avec injection et par un scanner abdominal. Il peut mettre en évidence des lésions pancréatiques et rénales associées (kystes, carcinomes, phéochromocytome).