Chapitre 9 Imageries des tumeurs de l’oropharynx et de la cavité orale
Les tumeurs malignes de l’oropharynx et de la cavité orale représentent près de 50 % des carcinomes des VADS. Ce sont des lésions graves qui, au-delà du pronostic vital (50 % de survie à 5 ans tous stades confondus), mettent en jeu la vie relationnelle du patient et le pronostic fonctionnel de la respiration, de la déglutition et de la parole.
Lors de la dernière grande étude épidémiologique de 2000, 15 388 nouveaux cas/an ont été recensés (cavité orale, pharynx) plaçant cette pathologie au 4e rang des cancers chez l’homme et 14e rang chez la femme (sexe-ratio 6,9) [1, 2].
Il s’agit dans plus de 90 % des cas de carcinomes épidermoïdes invasifs dont le degré de différentiation est variable.
L’invasion tumorale peut être végétante (larges îlots tumoraux bien définis), infiltrante (cellules tumorales isolées ou en cordons irréguliers et dispersés), ou les deux. Les formes végétantes sont de meilleur pronostic que les formes infiltrantes ± ulcérées. Ce caractère macroscopique est appréciable en imagerie et guide la thérapeutique.
L’extension tumorale est locale suivant les structures anatomiques de contiguïté, puis régionale (ganglionnaire), et métastatique (rarement synchrone). Le pronostic dépend principalement de l’extension ganglionnaire au moment de la prise en charge thérapeutique [3–5].
Les autres formes anatomopathologiques représentent 10 % des tumeurs de l’oropharynx ou de la cavité orale et sont :
Le bilan d’extension initial locorégional doit être le plus précis possible pour permettre un choix thérapeutique adapté. Le radiologue est un acteur indispensable du comité thérapeutique, il aide l’équipe à définir les extensions profondes qui vont guider les choix thérapeutiques. Il faut pouvoir proposer au patient la stratégie la plus adaptée tant sur le plan oncologique que sur la qualité de vie [6]. L’imagerie repose essentiellement sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM), parfois la tomodensitométrie (TDM) et sur le TEP-scan dans des cas sélectionnés [7–12].
En pratique, dans la plupart des équipes (pas de consensus écrit), les carcinomes épidermoïdes de la cavité orale et de l’oropharynx sont préférentiellement traités par chirurgie d’exérèse, lorsqu’il s’agit d’une première lésion et lorsque la chirurgie n’est pas trop invalidante. La radiothérapie haute dose, à visée curative, est gardée en réserve pour le traitement d’une éventuelle seconde localisation, ces patients ayant de forts risques de seconde lésion.
Présentation anatomique
La division anatomique entre la cavité orale et l’oropharynx est artificielle, plusieurs structures anatomiques sont communes aux deux sites et les tumeurs envahissent fréquemment les deux régions au moment du diagnostic [13]. Cependant le pronostic est différent pour les petites tumeurs, car les tumeurs de la cavité orale, plus rapidement accessibles à l’examen clinique, sont en général découvertes plus précocement, d’où un envahissement ganglionnaire et métastatique moindre.
La cavité orale est située en avant de l’isthme du gosier et du V lingual. Elle comprend la langue mobile, le plancher buccal, la commissure intermaxillaire, la face interne des joues et des lèvres, les gencives (fig. 9-1).
L’oropharynx, situé en arrière de la cavité orale, est délimité par deux lignes horizontales : en haut celle passant par le palais, en bas celle passant par le fond des vallécules. Sa limite antérieure est constituée par le palais mou et le pilier antérieur de l’amygdale jusqu’à la zone de jonction, et le V lingual. Sa limite postérieure est constituée par la paroi pharyngée postérieure. Il comprend ainsi quatre régions distinctes : la région tonsillaire (amygdale palatine) siège de 75 % des cancers de l’oropharynx, le palais mou, la base de langue et la paroi pharyngée postérieure entre le cavum et l’hypopharynx.
Méthodes d’imagerie TDM et IRM
Nous rappellerons quelles sont les conditions de réalisation optimales des méthodes d’examen en indiquant leurs avantages et leurs limites, dans l’état actuel des progrès techniques.
Tomodensitométrie cervicale
Depuis l’avènement des scanners multidétecteurs, le temps d’examen a considérablement diminué, permettant des études en coupes millimétriques de très bonne qualité avec reconstruction en trois dimensions pour une meilleure approche volumique des lésions.
L’acquisition, réalisée en respiration lente, sans déglutition, étudie toute la hauteur cervicale de la base du crâne à la base du cou ; elle dure en moyenne moins d’une minute.
L’examen se fait après injection d’un produit de contraste iodé, ce qui nécessite de connaître la fonction rénale du patient afin d’éviter toute néphrotoxicité. Cette injection peut être optimisée par une technique biphasique, c’est-à-dire réalisée deux temps, séparés par une pause. En pratique, une première injection permet l’imprégnation tissulaire, puis après une pause d’une minute environ, une seconde injection permet l’opacification des structures vasculaires jugulocarotidiennes juste avant l’acquisition des images.
Les coupes natives doivent être le plus fines possible (inférieures à 1,5 mm), chevauchées de 50 % pour permettre des reconstructions multiplanaires de bonne qualité.
Des acquisitions complémentaires peuvent être nécessaires :
Cette dernière étude osseuse peut être réalisée sans injection de produit de contraste iodé, en complément de l’IRM [14, 15]. Lorsqu’une mandibulectomie avec reconstruction par greffon de péroné est prévue, certains chirurgiens apprécient d’obtenir des reconstructions 3D en agrandissement réel (1/1) sur film, afin de prévoir les dimensions exactes du greffon.
La TDM est réservée à l’étude des lyses osseuses car l’atteinte des corticales est mieux définie notamment en haute résolution, au bilan avant reconstruction mandibulaire, et aux patients présentant une contre-indication à l’IRM.
Imagerie par résonance magnétique
Les nouvelles séquences d’acquisition rapide en pondération T1 et T2 permettent actuellement l’acquisition de séquence durant en moyenne 3 minutes pendant lesquelles le patient doit rester parfaitement immobile. En moyenne 4 à 6 séquences sont nécessaires pour effectuer le bilan d’extension tumoral et ganglionnaire, soit un temps d’examen n’excédant pas 20 minutes (fig. 9-2).
Fig. 9-2 Protocoles d’examen IRM.
(a) Exploration ganglionnaire. (b) Exploration tumorale. (c) Séquence T2 avec saturation de graisse. (d) Séquence T1 sans injection. (e) Séquence T1 après injection.
Il faut respecter les contre-indications habituelles de l’IRM et réserver cet examen aux patients pouvant maintenir le décubitus dorsal pendant au moins 20 minutes. La respiration doit être calme, la mandibule peut être maintenue par une sangle pour s’assurer de son immobilité, le patient peut déglutir normalement sans mobiliser la langue.
L’examen est fait avec une antenne tête associée à une antenne cervicale afin de couvrir les aires ganglionnaires de la base du crâne à la base du cou.
Le plan de référence est le plan axial parallèle au palais osseux, complété par des séquences dans le plan coronal ou sagittal en fonction de la localisation tumorale initiale. L’épaisseur de coupe varie en fonction du volume tumoral à explorer entre 3 et 4 mm.
L’exploration tumorale nécessite des séquences en pondération T2 et T1 avant injection, puis des séquences en pondération T1 après injection et saturation du signal de la graisse dans au moins deux plans perpendiculaires. L’annulation du signal de la graisse permet d’améliorer la détection du signal tumoral dans les espaces graisseux nombreux dans cette région d’exploration. Par rapport au signal musculaire normal, la tumeur apparaît en isosignal T1 avant injection, discret hypersignal T2, et se rehausse toujours nettement après injection en raison de la diffusion du produit de contraste, alors qu’elle peut être peu rehaussée en TDM car les carcinomes épidermoïdes sont fréquemment mal vascularisés.
L’exploration ganglionnaire est facilitée par les séquences en pondération T2 [16].
Problèmes du matériel dentaire dans l’exploration de la cavité orale et de l’oropharynx
Le matériel dentaire inamovible est responsable d’artéfacts pouvant dégrader l’image sur plusieurs plans de coupe tant en TDM qu’en IRM.
En TDM l’acquisition spiralée ne permet pas l’inclinaison du tube ; il faut donc positionner d’emblée le patient de façon à ce que le plan axial d’acquisition intéresse le moins de coupes possible. Une acquisition complémentaire séquentielle oblique peut être utile pour explorer les zones d’ombre, mais elle reste limitée par les possibilités restreintes d’inclinaison du tube.
En IRM les séquences d’écho de spin habituellement utilisées sont moins sensibles aux artéfacts de susceptibilité magnétique que les séquences de gradient. Cependant elles peuvent être dégradées par des zones vides de signal ou de distorsion du signal. Les séquences T1 sont moins dégradées que les séquences T2 ; il faudra utiliser le meilleur plan de coupe et éviter la saturation de la graisse qui peut être inhomogène.
Ces inconvénients ne doivent cependant pas conduire à l’ablation systématique du matériel dentaire avant l’imagerie, notamment si la tumeur est susceptible d’envahir la mandibule car tout soin dentaire entraîne des modifications de signal de la mandibule. Il s’agit de remaniements inflammatoires de la spongieuse persistant plusieurs mois après le soin, difficilement différenciable d’une extension tumorale en imagerie.
TEP-scan corps entier
La TEP au FDG est utilisée depuis plus de 5 ans en cancérologie ORL avec des indications bien définies par les SOR (Standards options and recommendations). En niveau de preuve B2, on retient les indications principales suivantes : le bilan d’extension métastatique des tumeurs localement avancées, la détection et caractérisation d’un éventuel second cancer, l’évaluation de la réponse thérapeutique sous chimiothérapie et surtout la détection d’une récidive après traitement. En niveau de preuve C, on note la recherche d’une tumeur primitive en cas d’adénopathie cervicale sans porte d’entrée [17–21].
Dans le bilan préthérapeutique ses indications doivent actuellement être sélectionnées, par exemple lorsque l’on veut au mieux caractériser un ganglion ambigu en imagerie en coupe, ou lorsque l’on veut approcher au mieux l’extension métastatique avant une décision thérapeutique lourde [18, 19].
Dans le suivi post-thérapeutique elle permet de dépister précocement les récidives, et de mieux caractériser les images ambiguës en TDM et/ou IRM. Son rythme de réalisation n’est pas encore défini, les prescriptions étant réservées aux patients à risque et au cas par cas.
Tomodensitométrie thoracique
Elle remplace la radiographie pulmonaire du bilan d’extension. Elle dépiste précocement les métastases ganglionnaires médiastinales et parenchymateuses pulmonaires, mais aussi les autres cancers synchrones fréquents dans cette population.
Elle sera systématique en cas de carcinome épidermoïde kystique, et réalisée à chaque fois que le risque métastatique est élevé pour les carcinomes épidermoïdes classiques : toute tumeur T4 et/ou N2 et plus et/ou N+ en rupture capsulaire [5].
Bilan préthérapeutique des tumeurs de l’oropharynx
Plus de 75 % des carcinomes épidermoïdes se développent au niveau de la région tonsillaire ou amygdale palatine. Le traitement des lésions T1 à T3 est préférentiellement chirurgical car les techniques de résections par voie transorale et/ou cervicotomie ont progressé, et la radiothérapie exclusive est souvent gardée en réserve pour le traitement d’une éventuelle seconde localisation. Parallèlement les réhabilitations par lambeau musculo-muqueux et osseux permettent de plus larges exérèses. Après chirurgie partielle, une RT complémentaire sera réalisée en fonction des critères de mauvais pronostics de la pièce opératoire : résection avec berges limites, emboles endovasculaires, plus de trois ganglions envahis par région, adénopathie en rupture capsulaire, etc. Le bilan d’imagerie doit permettre de prévoir l’étendue du geste opératoire et/ou le volume d’irradiation.
La classification TNM repose sur la taille lésionnelle et sur l’envahissement de certaines structures anatomiques qui vont guider la thérapeutique. Ainsi toute lésion, même de petite taille, qui envahit un muscle extrinsèque de la langue (notamment le styloglosse), est classée T4a car les muscles sont des voies d’extension qui peuvent conduire les cellules tumorales jusqu’à la base du crâne. Les autres voies d’extension à étudier sont les axes vasculonerveux (notamment les divisions du nerf mandibulaire, V3) et le raphé ptérygomandibulaire.
Les tumeurs T4a peuvent être accessibles à la chirurgie (pharyngectomie par voie trans-mandibulaire ou buccopharyngectomie transmandibulaire [BPTM]) alors que les tumeurs T4b sont en règle inopérables [22].
Classification TNM
T0 Pas d’évidence de tumeur primitive
T2 Tumeur > 2 cm mais < 4 cm de plus grand diamètre
T3 Tumeur > 4 cm dans son plus grand diamètre
T4a Tumeur atteignant le larynx, les muscles intrinsèques ou extrinsèques de la langue, le muscle ptérygoïdien médial, le palais dur ou la mandibule
T4b Tumeur atteignant le muscle ptérygoïdien latéral, les ptérygoïdes, le nasopharynx, la base du crâne ou entourant l’artère carotide interne
Région tonsillaire
Elle sera explorée en coupes axiales et coronales. Les séquences en pondération T2 permettront de définir les extensions intramusculaires ; les séquences en pondération T1 sans injection et sans saturation de graisse : les extensions intramédullaires osseuses ; les séquences T1 après injection et saturation de graisse : les extensions profondes.
Les tumeurs de la commissure intermaxillaire (CIM), bien qu’appartenant à la cavité orale, seront décrites dans le même chapitre compte tenu de la continuité anatomique des deux régions (fig. 9-3 et 9-4).
Fig. 9-3 Anatomie de la région tonsillaire et de la CIM.
(a) Paroi pharyngée, muscles constricteurs. (b) Région tonsillaire. (c) Cavité orale.
La région tonsillaire constitue la paroi latérale de l’oropharynx. Les piliers qui la limitent sont visibles en IRM sous la forme de colonne verticale à section axiale triangulaire de signal musculaire (hyposignal T1 et T2), le pilier postérieur (muscle palatopharyngien) nettement plus volumineux que le pilier antérieur (muscle palatoglosse) est toujours bien visible. Ils encadrent l’amygdale formée par du tissu lymphoïde sous-muqueux de taille variable en hyposignal T1 et hypersignal T2. Sa face profonde est constituée par le plan musculaire du constricteur du pharynx toujours bien identifiable, en dehors duquel se trouve l’hypersignal graisseux T1 de l’espace parapharyngé.
Ce muscle s’insère en avant sur le raphé ptérygomandibulaire (RPM), lame tendineuse tendue verticalement de la lame interne de la ptérygoïde à la face interne de l’angle de la mandibule au niveau de la ligne d’insertion postérieure du muscle mylohyoïdien. En avant le RPM sert d’insertion pour le muscle buccinateur. Le RPM est visible en IRM sous la forme d’une fine bande fibreuse en hyposignal T1 et T2, située immédiatement en avant du muscle ptérygoïdien médial. Il est recouvert par la muqueuse de la CIM qui se poursuit en dehors par le trigone rétromolaire au contact de la branche montante de la mandibule.
La radio-anatomie des piliers de l’amygdale et du RPM est importante à connaître, car se sont des voies d’extension tumorale privilégiées.
Extension antérolatérale
C’est la plus fréquente (deux tiers des cas), la tumeur longe le plan du constricteur jusqu’au RPM puis diffuse le long de celui-ci. Il faudra être particulièrement vigilant pour les tumeurs de petit volume pour lesquelles un geste chirurgical radical est envisagé (fig. 9-5).
Related posts:
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
