ITEM 86. Infections bronchopulmonaires du nourrisson
Objectifs :
Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Bronchiolite
Que recherchez-vous à l’examen clinique?
LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE.
Terrain (interrogatoire des parents et analyse du carnet de santé)
▸ Enfant de moins de 2ans par définition.
▸ Antécédents personnels de dysplasie bronchopulmonaire ou autres pathologies pulmonaires et/ou cardiaques chroniques.
▸ Antécédents personnels de dyspnée expiratoire (diagnostic différentiel avec l’asthme du nourrisson).
Histoire de la maladie
▸ Souvent, début par une rhinopharyngite subfébrile.
▸ Ensuite, gêne respiratoire amenant à consulter.
▸ Période épidémique : décembre–janvier.
▸ Notion de contage.
▸ Garde en collectivité : crèche, nourrice.
▸ Statut vaccinal à jour (coqueluche, tuberculose).
▸ Notion de tabagisme passif in utero et post-natal.
▸ Absence de notion de syndrome de pénétration (diagnostic différentiel avec l’inhalation de corps étranger).
Examen physique
▸ Constantes : polypnée.
▸ Inspection :
♦ dyspnée EXPIRATOIRE constante;
♦ wheezing;
♦ distension thoracique avec parfois une ptose hépatique;
♦ signes de lutte respiratoire (tirage intercostal, entonnoir xyphoïdien, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez, geignement expiratoire).
▸ Auscultation variable :
♦ sibilants avec freinage expiratoire;
♦ crépitants (on parle alors de bronchio-alvéolite);
♦ râles bronchiques;
♦ l’auscultation peut être normale (malgré la dyspnée expiratoire).
Attention : rechercher systématiquement un souffle cardiaque ou des signes d’insuffisance cardiaque à la recherche d’une myocardite, principal diagnostic différentiel ou à malformation congénitale cardiaque décompensée.
Rechercher des signes de gravité, indiquant l’hospitalisation
▸ Terrain :
♦ âge inférieur à 6 semaines;
♦ ancien prématuré de moins de 34 semaines, ou âge corrigé inférieur à 3 mois;
♦ pathologie cardiaque ou pulmonaire chronique sous-jacente (dysplasie broncho-pulmonaire).
▸ Difficulté psychosociale.
▸ Clinique :
♦ altération de l’état général ou état septique (troubles hémodynamiques cliniques);
♦ signes de gravité respiratoire :
• apnée, cyanose, FR > 60/min,
• saturation en oxygène < 95 % au repos ou pendant la prise des biberons;
♦ signes de gravité digestive : hydratation per os impossible ou déshydratation > 5 %.
Demandez-vous des examens complémentaires?
AUCUN EXAMEN n’est nécessaire si un traitement ambulatoire est envisagé (
si oubli).
si oubli).En cas de signe de gravité clinique
▸ Radiographie thoracique :
♦ signes positifs : distension thoracique isolée (élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes, aplatissement des coupoles diaphragmatiques, amincissement de la silhouette médiastinale);
♦ complications : trouble de ventilation (atélectasie, piégeage), surinfection pulmonaire;
♦ diagnostic différentiel (cardiomégalie, corps étranger).
▸ Ionogramme sanguin (déshydration, SiADH).
▸ NFS, CRP si fièvre.
▸ Gaz du sang si détresse respiratoire majeure avec signes cliniques d’hypercapnie (sueurs, HTA, agitation/confusion).
▸ Immunofluorescence sur sécrétions nasopharyngées (intérêt uniquement épidémiologique ou si décision d’hospitalisation, car isolement strict des enfants VRS+) :
♦ VRS (60–90 % des cas);
♦ para-influenzae;
♦ influenzae;
♦ rhinovirus;
♦ adénovirus;
♦ métapneumovirus.
Vous n’hospitalisez pas l’enfant. Quel est votre traitement?
Traitement ambulatoire
▸ Drainage ou désobstruction rhinopharyngé au sérum physiologique, de préférence avant la prise des biberons, jusqu’à 6 fois par jour.
▸ Kinésithérapie respiratoire quotidienne (avec technique d’accélération du flux expiratoire) en urgence, même les week-ends et jours fériés.
▸ Antalgique antipyrétique de type paracétamol 15mg/kg toutes les 6 heures si température > 38,5°C.
Éducation parentale
▸ Surveillance à domicile. Consulter si :
♦ augmentation de la détresse respiratoire;
♦ troubles digestifs ou refus alimentaires;
♦ fièvre;
♦ changement de comportement.
▸ Information sur la technique de la DRP.
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