Facteur héréditaire

Un facteur héréditaire trouve son explication dans la relative fréquence d’énurésie familiale, sans qu’une transmission génétique précise ait été mise en évidence. Signalons que l’énurésie a pu être considérée dans une perspective éthologique comme la résurgence pathologique d’un comportement inné normalement réprimé ; la levée de cette répression présenterait, dans cette perspective, une analogie avec le marquage du territoire chez l’animal. Par ailleurs, l’existence d’antécédents familiaux est un facteur de bon pronostic (Hogg et Husmann, 1993).

Mécanique vésicale de l’énurétique

La mécanique vésicale de l’énurétique a été très étudiée. La capacité vésicale, la pression intravésicale ne semblent pas différentes de celles de l’enfant normal. Toutefois, chez ces enfants énurétiques des enregistrements cytomanométriques ont montré l’existence de courbes de pressions dont la dynamique est identique à celle qu’on retrouve chez des enfants plus jeunes (1 à 3 ans). Ces constatations justifient l’évocation d’une « immaturité neuromotrice de la vessie », dont l’importance et la fréquence varient selon les auteurs. Le rôle de la production endogène d’arginine vasopressine (AVP) est l’autre facteur physiologique incriminé. Elle serait plus importante chez l’enfant énurétique et pourrait expliquer la réponse à la desmopressine. Les études sont néanmoins contradictoires d’autant que la sécrétion d’AVP suit un profil type « pulsation » (Mikkelsen, 2001).

Sommeil de l’énurétique

Le sommeil de l’énurétique a été l’objet des études les plus récentes. L’enfant énurétique fait souvent des rêves « mouillés » : jeux dans ou avec l’eau, inondation, ou simplement rêve de miction.

Au niveau de la qualité du sommeil, sa profondeur a parfois été incriminée, mais les enregistrements polygraphiques systématiques du sommeil n’ont montré aucune différence significative par rapport aux enfants non énurétiques, sauf dans les énurésies primaires. En ce qui concerne les diverses phases du sommeil, l’énurésie peut survenir dans n’importe quelle phase si l’on rapporte la fréquence à la durée de sommeil dans chaque stade (Mikkelsen, 2001).

Dans le temps, la miction soit unique, soit répétée (une à deux fois), survient une heure à une heure et demie après l’endormissement.

Facteurs psychologiques

Les facteurs psychologiques restent les plus évidents (Butler, 1998). Il n’est que de se rappeler la fréquente correspondance entre la survenue ou la disparition de l’énurésie et celle d’un épisode marquant de la vie de l’enfant : séparation familiale, naissance d’un cadet, entrée à l’école, émotions de toutes natures… Ces facteurs psychologiques peuvent jouer soit au niveau de l’enfant lui-même, soit au niveau de l’environnement familial, et semblent particulièrement à l’œuvre dans les énurésies secondaires (Ferguson et coll., 1990).

En ce qui concerne une certaine typologie psychologique, la grande variété des profils décrits en montre le peu d’intérêt relatif. Ainsi, les études portant sur les échantillons les plus larges ne retrouvent pas de psychopathologies associées spécifiques (Fridman et coll., 1998).

Quant à la signification que prend l’énurésie dans l’imagination de l’enfant, celle-ci est fonction à la fois du point de fixation du développement psychoaffectif auquel correspond ce symptôme (phase anale de rétention–expulsion) et des remaniements ultérieurs du fait de la poursuite de ce développement. Ainsi la miction s’enrichit rapidement d’une symbolique sexuelle : utilisation autoérotique de l’excitation urétrale, équivalent masturbatoire, agressivité urétrale, affirmation virile chez le garçon, etc. Le symptôme prend alors place dans un ensemble névrotique plus vaste. Enfin, lorsque l’énurésie se prolonge, l’impact sur l’estime de soi, les conduites d’évitement et de gêne au plan sociale, peuvent être dramatiques.

Environnement de l’enfant

Il intervient selon deux versants, soit par carence ou déficit, soit par surinvestissement. Dans le premier cadre, signalons la fréquence des conflits familiaux (dissociation familiale, carences socio-économiques au sens large) dans les familles d’enfants énurétiques. Il existe aussi une fréquence élevée d’énurétiques parmi les enfants vivant dans des internats. D’un autre côté, le surinvestissement de la fonction sphinctérienne par les parents est fréquent : mise sur le pot intempestive et précoce, ritualisation plus ou moins cœrcitive (sur le pot toutes les heures, etc.). Ceci se voit surtout chez des mères obsessionnelles ou phobiques, qui ont besoin d’un cadre éducatif bien délimité, sans respect pour le rythme propre de l’enfant. Ainsi se trouve conflictualisée cette fonction sphinctérienne : angoisse, peur, sentiment de culpabilité ou de honte, opposition vont progressivement accompagner la miction.

L’existence de l’énurésie peut en elle-même modifier l’attitude familiale, et de ce fait pérenniser, en la fixant, la conduite pathologique. Ainsi, la réponse familiale peut se faire sur le registre de l’agressivité : punition, menace, moquerie, voire violence physique, ou à l’opposé par une complaisance protectrice : plaisir à manipuler des couches, à laver l’enfant, impossibilité d’éloignement (pas de classe de neige, pas de séjour chez des amis, etc.) en raison des complications occasionnées.

Le symptôme se trouve de ce fait fixé, soit par l’existence de bénéfices secondaires, soit parce qu’il vient s’inscrire dans un conflit névrotique qui s’organise peu à peu.