• La projection de la pointe du nez reprend la construction de Gunter [4]. Nous traçons une ligne verticale tangente au sillon alofacial, puis une seconde ligne verticale est tangente au bord antérieur de la lèvre supérieure. Une pointe normoprojetée ne doit pas dépasser 50 % de la longueur (fig. 8.2).

• Nous rejoignons le point de l’ANF à celui obtenu pour la pointe et nous obtenons une ligne de profil idéal (fig. 8.3). L’angle formé par la tangente front et menton avec la ligne marquant le dos du nez doit être compris entre 30 et 35° selon Sheen [5].

• L’angle nasolabial est déterminé par le plan columellaire et celui de la lèvre supérieure. Il varie entre 90 et 110°. Cet angle est plus ouvert chez la femme que chez l’homme.

• Enfin, les contours des ailes du nez (ailes pendantes) et des orifices narinaires (columelle pendante) seront modifiés sur le papier.

Fig. 8.2 Projection de la pointe selon Gunter [4].

Fig. 8.3 Ligne de profil idéal : anglé formé par la tangente front–menton et la projection de la pointe (30–35° selon Sheen [5]).

De face, pour apprécier l’axe de la pyramide nasale, nous utilisons la construction suivante (fig. 8.4). Une ligne perpendiculaire est tracée à partir du milieu de la ligne pupillaire. Cette perpendiculaire doit normalement passer par le milieu de la glabelle et séparer le nez en deux parties égales dans le sens sagittal, puis passer par le philtrum et enfin l’arc de cupidon. Le nez est considéré comme dévié si tout ou une partie du nez passe préférentiellement d’un côté de cet axe sagittal.

Fig. 8.4 Détermination de l’axe de la pyramide nasale. Ligne perpendiculaire tracée à partir de la ligne pupillaire : milieu de la glabelle–arc de Cupidon.

Au terme de la construction du projet, celui-ci est exposé et discuté avec le patient (fig. 8.5).

Fig. 8.5 Discussion du projet avec morphing.

Deux rendez-vous de consultation sont nécessaires avant de retenir une date d’intervention.

Examen clinique

L’examen physique comporte l’analyse du visage dans sa globalité. On évaluera les problèmes esthétiques et fonctionnels (examen endonasal) par une inspection et une palpation de la pyramide nasale.

Examen du visage

La face est analysée dans son ensemble :

• examen des repères morphométriques ;

• recherche d’une asymétrie faciale ou d’une anomalie des bases osseuses.

On examine de quelle manière le nez s’intègre dans le visage du patient.

Examen endonasal

L’examen endoscopique est effectué systématiquement à la recherche d’une anomalie du septum (déviation [fig. 8.6] ou perforation). On éliminera d’éventuelles pathologies nasosinusiennes.

Fig. 8.6 A, B. Examen endonasal à l’endoscope. Fosse nasale gauche et droite : déformations septales (pieds de cloison).

On s’attache à l’aspect de la muqueuse et on évalue les valves externes et internes.

En cas de gêne respiratoire, une rhinomanométrie sera faite pour évaluer les troubles fonctionnels. En l’absence de ce test, on peut se servir d’un miroir de Glatzel.

Technique chirurgicale : la minirhinoplastie

C’est un concept créé par l’école marseillaise [6], qui est applicable aux nez peu déformés. La bosse ostéocartilagineuse importe peu dans cette technique.

Il faut que, de face, le nez soit droit, avec une arête normale, un lobule normal ni large ni bifide, avec de profil une pointe normoprojetée en place ou légèrement tombante.

Ce type de nez représente en moyenne plus de 60 % des cas de rhinoplastie selon le mode d’exercice.

Technique

L’anesthésie est générale, avec une légère hypotension contrôlée pendant toute la durée de l’opération, ce qui impose un séjour de 2 heures en salle de réveil.

Elle est complétée par une anesthésie locale avec un mélange de 40 ml de xylocaïne à 0,5 % et d’une ampoule d’un quart de milligramme d’adrénaline.

L’infiltration est menée selon la technique habituelle de façon à ne pas masquer les reliefs.

On conseille d’attendre une dizaine de minutes avant de prendre le bistouri.

Abord endonasal : incision transcartilagineuse

L’intervention débute par le modelage de la pointe du nez en réséquant une bande cartilagineuse au bord supérieur de la crus latérale du cartilage alaire. On réalise l’exposition du vestibule nasal pour l’emploi d’un crochet double tenu par l’opérateur tandis que son index réalise un contre-appui cutané (fig. 8.7). À l’aide d’une lame froide de bistouri, on transfixe la muqueuse vestibulaire et le cartilage sous-jacent selon une ligne parallèle à la plica nasi, mais positionnée 2 à 3 mm plus haut que dans l’incision intercartilagineuse (fig. 8.8). Un crochet simple saisit la tranche de section inférieure et, à l’aide du ciseau, on sépare la muqueuse vestibulaire du cartilage, puis on sectionne verticalement l’extrémité postérieure du cartilage alaire afin de respecter le prolongement postérieur (fig. 8.9). L’exérèse de la bande cartilagineuse se termine au moyen de ciseaux angulés en respectant le dôme (fig. 8.10).