Chapitre 8 Quelles demandes orientent vers une psychothérapie de soutien ?
La question de la demande forme la pierre angulaire de l’indication d’une psychothérapie. Tout d’abord, il faut évoquer les situations de non-demande, quand la rencontre n’a pas été désirée par le patient. Elle lui est imposée par son son conjoint ou sa famille, l’employeur, la police dans une situation médico-légale. Dans ce contexte, le patient et le thérapeute connaissent des points de vue différents. Le patient banalise, fait preuve de réticence, minimise, omet certains faits ou les déguise. Le médecin ou le thérapeute, posent des questions, ils cherchent à mettre en évidence une situation problématique, à déceler une pathologie mentale ou une souffrance psychique. Ces entretiens sont difficiles : le patient ne coopère pas, et le thérapeute cherche une alliance thérapeutique improbable.
La reconnaissance par le patient qu’il a un problème définit un premier niveau de demande. Cette reconnaissance, aspécifique, se traduit par une demande apparente dans un registre corporel, organique, flou quand elle s’exprime chez un médecin. Le motif de la consultation s’organise autour d’une fatigue, de douleurs multiples, de difficultés de sommeil, d’un sentiment diffus de mal-être et d’épuisement. Si le médecin connaît déjà son patient et que des examens complémentaires ont déjà été effectués, il sent bien qu’il s’agit d’une demande apparente et qu’elle cache une demande réelle appartenant à un tout autre domaine. Cette reconnaissance initiale établissant un pont entre des plaintes corporelles et un mal-être psychique peut mettre plusieurs semaines ou plusieurs mois à se construire. Il n’est pas inutile de tenter de préciser cette demande, de la focaliser, d’autant plus qu’elle apparaît approximative et floue. En posant des questions proches de : « Qu’attendez-vous de moi ? » ou « En quoi puis-je vous être utile ? », on peut aider le demandeur à orienter ses attentes.
Tenter de définir une demande
Il existe plusieurs manières de classer les demandes. Elles se recoupent en partie.
Demandes intra- ou extrapsychiques
Les demandes intrapsychiques font écho à des sentiments de mal-être, d’insuffisance et de répétition de situations à problèmes. Ces demandes concernent les difficultés à trouver du plaisir, un sentiment général d’ennui dans l’existence, des réactions exagérées lors d’une dispute ou d’un désaccord. Que l’angle d’abord soit cognitif ou psychodynamique, le sujet a bien perçu que sa difficulté est interne, relève de son fonctionnement, et a des racines dans son histoire personnelle.
Les demandes extrapsychiques prennent comme point de départ une situation problématique. Parmi ces situations, les séparations amoureuses, les deuils ou les conflits professionnels définissent des demandes très fréquentes. Il est un peu simpliste d’opposer demandes intrapsychiques et extrapsychiques puisqu’un événement de vie ne tire sa spécificité que de la personnalité et de l’histoire de celui qui le ressent. Mais pour certains sujets qui ont du mal à se remettre en question, tout est extérieur à eux, ils n’y sont pour rien !
La forme d’une demande est différente de sa fonction
Une autre manière d’aborder la demande s’intéresse à la distinction entre forme et fonction.
La forme de la plainte amène à approfondir la sémiologie. Cette plainte peut concerner de l’anxiété, des phobies, de la tristesse ou l’idéation suicidaire. Elle est déjà précise, s’inscrit dans le registre du psychisme, et amène à interroger sur des notions d’intensité et de durée. Mieux définir cette plainte avec d’autres symptômes associés permet de définir un diagnostic et au-delà de mettre en place des mesures thérapeutiques. Lorsque la forme de la plainte semble extrêmement diffuse, trop générale, mélangeant des aspects physiques tout en laissant planer l’idée d’une souffrance psychique, il faut préciser le contexte dans lequel cette plainte s’inscrit.
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