• Polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire, difficulté à parler, inefficacité de la toux. • Recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires et tirage (muscles inspiratoires accessoires tels que les sterno-cléido-mastoïdiens, muscles expiratoires abdominaux lors de l’expiration, muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures : battement des ailes du nez, facile à identifier chez le très petit enfant). • Respiration abdominale paradoxale : recul de la paroi antérieure de l’abdomen lors de l’inspiration en lieu et place de l’expansion abdominale attendue. • Cyanose : coloration bleutée des téguments et des muqueuses. • Retentissement neurologique : signes d’hypercapnie type astérixis ou flapping tremor, altérations du comportement et de la vigilance, agitation, confusion ou désorientation spatio-temporelle, ralentissement idéomoteur ou obnubilation, troubles de conscience proprement dits. • Cœur pulmonaire aigu : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatomégalie douloureuse d’une hypertension artérielle pulmonaire aiguë (embolie pulmonaire, pneumothorax, asthme aigu grave). • Pouls paradoxal : diminution de la pression artérielle systolique lors de l’inspiration. • Signes en faveur d’une hypercapnie : céphalées, hypervascularisation des conjonctives, tremblements, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle. • Insuffisance circulatoire, état de choc (hypotension artérielle : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou ayant chuté de plus de 50 mmHg par rapport à la pression artérielle normale, tachycardie, polypnée, oligurie, peau froide, marbrures, cyanose périphérique, confusion, altération de la vigilance). • C’est une urgence thérapeutique. • Appel du médecin, du réanimateur. • Mise en place immédiate d’une surveillance : • Oxygénothérapie au masque facial et à fort débit tel que SpO2 (saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène) > 90 %, sur prescription médicale. • Pose d’une voie veineuse de gros calibre. • Réalisation d’une radiographie de thorax de face au lit (orientation diagnostique), d’un ECG, sur prescription médicale. • Prélèvements, selon prescription médicale : – gaz du sang (orientation diagnostique) ; – NFS-plaquettes (hémoglobine, leucocytes) ; – ionogramme sanguin, urée, créatinine (rééquilibration hydroélectrolytique) ; – BNP (Brain Natriuretic Peptide) ou NT-proBNP (N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide ; uniquement en cas de doute quant au diagnostic d’un œdème pulmonaire aigu cardiogénique) ; – procalcitonine (uniquement en cas de doute quant au diagnostic d’une pneumonie infectieuse). Il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique. – bradypnée inspiratoire avec allongement du temps inspiratoire qui devient supérieur au temps expiratoire ; Principales causes d’obstruction des voies aériennes supérieures : Le diagnostic étiologique de la détresse respiratoire (figure 8.1), qui est du ressort du médecin, repose ensuite sur un algorithme qui, après avoir éliminé un corps étranger des voies aériennes supérieures, utilise la radiographie de thorax (présence ou non d’opacités parenchymateuses pulmonaires) et les gaz du sang artériels (hypercapnie ou non). – Chariot d’urgence, qui doit contenir le matériel ainsi que les spécialités médicales définies par les médecins du service. Un détail du contenu doit être affiché sur le chariot. En règle générale, il contient : – de quoi poser une voie veineuse ; – des médicaments d’urgence : adrénaline, corticoïdes, diurétiques, sédatifs ; – du matériel pour l’oxygénation : masque, ambu, sonde, sondes d’intubation ; – Plateau d’intubation, devant contenir : – Défibrillateur – respirateur. – Monitoring des fonctions vitales (pouls, pression artérielle, saturation en oxygène). – la restauration d’une hématose acceptable par le biais de la correction de l’hétérogénéité ventilation-perfusion, dont le marqueur biologique est l’hypoxémie ; – la compensation de l’hypoventilation alvéolaire dont le marqueur biologique est l’hypercapnie ; – la possibilité d’aspirer les sécrétions bronchiques par voie endotrachéale ; – la réduction du travail imposé aux muscles respiratoires ; L’IRA menace le pronostic vital et constitue ainsi une urgence. Chez les patients conscients, ayant un état hémodynamique correct et stable : – installation dans le lit en position demi-assise ; – bras éventuellement surélevés pour faciliter l’effort inspiratoire. La position demi-assise facilite l’expectoration du malade et l’examen auscultatoire du médecin. – Tension artérielle et rythme cardiaque : les paramètres sont relevés heure par heure, sur une feuille de surveillance, et à intervalles plus rapprochés en cas de défaillance hémodynamique toujours possible. – Fréquence respiratoire : elle est relevée régulièrement pour apprécier toute modification ventilatoire : ordinairement polypnéique, le patient, épuisé, peut évoluer défavorablement vers un rythme lent, irrégulier, entrecoupé de pauses respiratoires. – Température : une courbe de température débutée très tôt, avec un relevé toutes les 8 heures, peut orienter vers une étiologie (pneumopathie). – Diurèse : le total des mictions s’inscrit toutes les 8 heures, et plus suivant l’état hémodynamique (OAP, cœur pulmonaire chronique). Dans les poussées d’IRA, le médecin prescrit habituellement un sondage à demeure. – L’infirmière aide le patient à réaliser des mouvements respiratoires calmes, amples et réguliers (l’angoisse du patient favorise les réflexes inverses). – Elle facilite l’expectoration du patient, ou pratique chez le malade épuisé l’aspiration des mucosités dans les voies aériennes (geste difficile chez des patients souvent non coopérants). – Elle montre au médecin le produit de recueil des sécrétions bronchiques (aspect mousseux, hémoptoïque, purulent, etc.). – Pose aseptique d’une voie veineuse périphérique sûre (retour veineux). – En l’absence de prescription spécifique immédiate, passage lent d’un sérum glucosé isotonique. – Les divers traitements prescrits dans l’IRA sont pour une bonne part administrés par voie veineuse. Cependant l’utilisation de certains produits en nébulisation (bêtamimétiques) peut rester le geste thérapeutique de première urgence. – Examen essentiel d’investigation, la radiographie du thorax s’effectue dans l’unité de soins (même si l’image ainsi réalisée est de moins bonne qualité qu’en service de radiologie). – La radiographie du patient s’effectue en position demi-assise (à la fois pour éviter l’orthopnée et pour visualiser des niveaux liquides éventuels). – L’infirmière explique par de courtes phrases l’inconfort passager de l’examen (plaque de radiographie dure et froide dans le dos) et la nécessité d’une coopération minimum (blocage inspiratoire pendant le cliché). – Dans le contexte d’urgence de l’IRA, l’infirmière doit avoir à proximité du malade un ballon autogonflant (type ambu) raccordé à une prise murale d’oxygène et monté sur un masque nasobuccal adapté au visage du patient. – Avant l’utilisation en urgence, l’infirmière pratique « à vide » quelques petites insufflations de contrôle. – En cas d’utilisation du système, une ventilation manuelle de quelques minutes pratiquées par le médecin peut suffire à reventiler suffisamment le patient sans le recours à l’assistance ventilatoire mécanique. Ventilation non invasive (VNI) – De plus en plus utilisée, même dans l’urgence, en particulier dans les situations où l’IRA semble possible à traiter au médecin en moins de 3 à 5 jours, mais ceci peut varier d’une situation à l’autre, la VNI représente une alternative à l’intubation. – Elle est particulièrement efficace et diminue les complications de la réanimation dans les décompensations de maladies respiratoires chroniques (exacerbation de BPCO par exemple) et dans l’insuffisance cardiaque congestive. – Il existe des contre indications à la VNI (pneumothorax, troubles de conscience). – Elle s’applique de la même manière qu’en chronique (cf. Handicap et insuffisance respiratoires chroniques), mais en général avec un respirateur « lourd » de réanimation. – Elle implique une surveillance extrêmement rapprochée et ne peut être maintenue dans un secteur d’hospitalisation conventionnelle. Intubation (cf. Acte et surveillance infirmiers) – En cas d’échec ou de contre-indication à la VNI. – Le plateau d’intubation doit être préparé hors urgence. – Pour une utilisation optimale, il doit être complet et bien rangé. Le moindre élément manquant (ampoule et piles de rechange du laryngoscope) ou défaillant (mauvais contact électrique entre le manche et la lame du laryngoscope par exemple) peut être lourd de conséquences. – À titre d’exemple, voici la composition du plateau d’intubation qui peut être proposée : – un laryngoscope complet (manche et lames) ; – des sondes d’intubation (de calibres différents) ; – des canules de Guedel (de numéros différents) ; – une seringue (pour gonfler le ballonnet) ; – des gants stériles (de tailles différentes) ; – un produit d’anesthésie de contact (Xylocaïne) ; – des piles plus des ampoules de rechange pour le laryngoscope. – Fréquence respiratoire : 12–15 cycles/min. – FiO2 : on ajuste le débit d’O2 de façon à obtenir une PaO2 > 70 mmHg ou une saturation en oxygène supérieure à 90 %. Intubation : rôle d’assistance de l’IDE auprès du médecin Pour l’intubation, le médecin demande : – une aspiration, à monter si ce n’est fait de toute urgence ; à vrai dire, ceci doit être anticipé dans toute chambre de patient susceptible de développer une détresse respiratoire aiguë : – une sonde de Yankauer, pour aspirer au fond du larynx avant l’intubation pour bien visualiser les cordes vocales : – un ballon avec un masque couplé à l’oxygène (il faut un détendeur sur la sortie d’oxygène, à fort débit, installé dans la pièce, et idéalement deux), pour ventiler le patient avant l’intubation : – une canule de Guedel qui assurera un passage d’air vers le larynx en évitant que le patient ne morde la sonde ou ne bloque par la langue la ventilation (macroglossie, ptose de la langue vers le larynx lors de la sédation) : – et bien sûr pour l’intubation elle-même : – un laryngoscope dont on se sera assuré du fonctionnement avant (penser aux piles !) avec des lames de différentes tailles (désormais jetables, et disponibles dans tous les chariots d’urgence), – une sonde d’intubation dont le calibre aura été déterminé par le médecin (7,5, 8 et 8,5 classiquement chez les adultes), – du lubrifiant pour faciliter le passage de la sonde au niveau du larynx, des cordes vocales, et surtout pour éviter de léser la trachée, – une seringue pour gonfler le ballonnet ; il est souhaitable et habituel de tester l’absence de fuite avant l’intubation. – Il faut dans la majorité des cas organiser et administrer une sédation ; les protocoles et drogues utilisés peuvent varier d’un service ou même d’un médecin à l’autre. Le savoir très tôt et préparer extrêmement rapidement ces drogues sera un atout crucial pour que la procédure soit efficace et se passe sans difficultés ni désaturation. Quoi qu’il arrive, une voie veineuse fonctionnelle est indispensable : il faudra s’en être assuré dès le début. – Il faut anticiper une très probable chute de tension pendant et surtout juste après l’intubation. Un soluté de remplissage et des amines vasopressives déjà prêtes sont les signes d’une grande maîtrise de la situation. – De même, la proximité d’un chariot d’urgence équipé d’un défibrillateur sera un atout car c’est souvent dans ce genre de situation qu’il sera utilisé. – Positionner le patient parfaitement allongé, cou en hyperextension en l’absence de contre-indication. – Charger l’épiglotte avec la lame du laryngoscope introduite par la droite (en général, selon la forme de la lame), sans faire pivot sur les dents du maxillaire supérieur mais en soulevant le larynx avec le laryngoscope en visant l’angle du mur et du plafond de la pièce, en face de soi. – Repérer les cordes vocales, éventuellement avec une légère pression exercée sur la glotte par quelqu’un d’autre pour redescendre le plan des cordes vocales, qui est très antérieur (et donc très haut pour celui qui intube). – Descendre la sonde d’intubation sous contrôle de la vue et franchir les cordes vocales en orientant le biseau de la sonde pour éviter d’être traumatique. – Arrêter de descendre après 5 à 8 cm, gonfler le ballonnet et ventiler au ballon en auscultant avec le stéthoscope afin de s’assurer du caractère non sélectif de l’intubation (intubation sélective = uniquement à droite le plus souvent par une sonde descendue trop bas, après la carène). Vérifier la saturation en oxygène, la pression artérielle.
Pathologie pneumologique dégénérative
Insuffisance respiratoire aiguë (IRA)
Actions à visée diagnostique : poser le diagnostic d’IRA
Signes de lutte
Signes de faillite
Appareil circulatoire
Actions à visée thérapeutique : initier la prise en charge en urgence
Action à visée diagnostique : éliminer une obstruction des voies aériennes supérieures par un corps étranger
Action à visée diagnostique : rechercher les principales causes d’IRA hors corps étranger
Situation intégrative
Acte et surveillance infirmiers
Installation du patient – Premières mesures
Surveillance horaire des paramètres vitaux
Niveau respiratoire : soins et surveillance
Ventilation et intubation : conduite à tenir
Acte et surveillance infirmiers
Intubation en elle-même (figure 8.3)
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