La gonalgie paresthésique

Généralités

Le nerf saphène est une branche terminale du nerf fémoral, lui-même issu du plexus lombal (L2-L4). Il est considéré comme la plus longue branche sensitive du membre inférieur.

Il prend naissance dans le trigone fémoral (triangle de Scarpa) et descend, accompagné des vaisseaux fémoraux, en direction médio-distale. Il chemine sous le muscle sartorius et passe dans le canal des adducteurs (canal subsartorial ou canal de Hunter). Les muscles vaste médial et grand adducteur forment les berges du lit de ce canal, tandis que le septum subsartorial (septum intermusculaire antéro-médial ou membrane vasto-adductorienne) en constitue le toit, ce dernier est recouvert par le muscle sartorius.

Le nerf saphène émerge en perforant successivement: le septum subsartorial et le fascia lata, pour continuer son parcours entre les muscles gracile et sartorius et leur tendon. Il existe des variantes anatomiques où le nerf traverse le muscle sartorius.

Au niveau du condyle fémoral médial, prennent naissance les rameaux infra–patellaires orientés perpendiculairement par rapport à l’axe du fémur. Ils innervent la peau de la face médiale du genou, jusqu’en dessous de la tubérosité tibiale. Le nombre de rameaux est inconstant (un à quatre) et leur localisation par rapport à la patella et à la tubérosité tibiale varie. Les mouvements de flexion-extension du genou engendrent un déplacement des rameaux infra–patellaires.

Le nerf saphène termine son trajet, en tant que branche cutanée, dans la partie médiale de la jambe. En étroite relation avec la grande veine saphène, il continue sa descente, dans le plan subcutané, du côté médial du tibia jusqu’en avant de la malléole médiale.

Le nerf saphène innerve la peau de la région antéro-médiale du genou et de la jambe, voire de la face médiale du pied. Il présente plusieurs sites vulnérables le long de son trajet:

– au niveau du canal des adducteurs (voir chapitre 8 – Le syndrome du nerf fémoral);

– au niveau des condyles médiaux du fémur et du tibia pour les rameaux infra–patellaires;

– au niveau du bord médial et de la malléole médiale du tibia pour le nerf saphène.

Robert Wartenberg décrit en 1954 la gonalgie paraesthésique (gonyalgia paresthetica), comme un syndrome de neurocompression douloureux, dû à l’irritation des rameaux infra–patellaires.

Etiologie – liste d’exemples non exhaustive

Postopératoires orthopédiques: ménisectomie avec arthrotomie, arthroscopie, reconstruction ligamentaire du genou, prothèse totale du genou, etc.

Postopératoires vasculaires: varicectomie (stripping), prélèvement veineux pour bypass coronaire, shunt artère fémorale-grande veine saphène pour dialyse, artériographie fémorale.

Un traumatisme direct ou indirect: traumatisme du tableau de bord (dashboard trauma), coup en football ou rugby, entorse du genou, lésion méniscale, etc.

Une compression par: un cordon musculaire en cas de syndrome myofascial douloureux des muscles sartorius, gracile, vaste médial et grand adducteur, un ostéophyte, un kyste méniscal, le septum subsartorial suite à la contraction ou à l’étirement du muscle vaste médial lors des mouvements du genou, une hypertrophie des muscles de la cuisse chez les sportifs, le bord de la planche de surf, un bas de contention, l’œdème suite à une trombophlébite de la grande veine saphène, une cicatrice, etc.

Une irritation par: un hématome après prothèse totale de hanche, après ablation du corps adipeux infra–patellaire (Hoffa) ou après varicectomie, une bursite de la patte d’oie superficielle.

Des microtraumatismes par surmenage dÛ à: des mouvements d’extension rapides et répétés du genou (boxe thaïlandaise ou karaté), une position maintenue en flexion maximale du genou (position squat), une hyperlaxité ligamentaire du genou.

Tableau clinique

Douleur, souvent à caractère paresthésique ou légèrement brûlante, située à la face médiale ou antéro-médiale du genou, parfois même antérieure pouvant s’étendre jusqu’en dessous de la patella. La douleur peut descendre de l’interligne articulaire, le long du bord médial du tibia, jusqu’à la malléole médiale, voire irradier sur la face médiale du pied, jusqu’à la base de l’hallux.

Dysesthésies ou hypoesthésie discrète au niveau du genou, pouvant persister plusieurs mois après une intervention chirurgicale du genou. Plus tard, les symptômes peuvent même s’étendre à la face médiale de la jambe. Parfois hyperesthésie dans la région infra–patellaire avec présence de points hypersensibles: au niveau de l’interligne articulaire et du canal des adducteurs – test de Tinel souvent positif.

Parfois importante restriction de mobilité en flexion ou en extension du genou, en l’absence d’épanchement articulaire. Le manque d’extension du genou pendant la marche engendre des compensations qui peuvent provoquer, à plus ou moins long terme, une métatarsalgie.

Douleur et/ou symptomatologie, exacerbées par la flexion du genou et l’extension de la hanche (tension du nerf) ainsi que lors des contractions musculaires: lors de la marche, de la montée des escaliers (compression) ou par une adduction de la hanche contre résistance.

Sensation de lourdeur au niveau de la jambe et du pied.

Intérêt clinique

La fréquence des dysfonctions des rameaux infra–patellaires et du nerf saphène est proportionnelle à celle des interventions chirurgicales réalisées au niveau du genou. La gonalgie paresthésique reste souvent non identifiée car sous-estimée, surtout dans le milieu du sportif. Elle est souvent confondue avec une lésion méniscale, une distorsion du ligament collatéral médial, une bursite au niveau de la patte d’oie superficielle ou une périostite au niveau du tibia.

Les éléments cliniques importants qui doivent orienter le praticien sont: la chronicité des symptômes, la résistance aux thérapies classiques, la douleur paresthésique et l’hypoesthésie. Un examen intégrant les tests neurodynamiques spécifiques, neurologiques et palpatoires lui permet d’effectuer le diagnostique différentiel.

La gonalgie paresthésique doit être différenciée du syndrome du nerf saphène (syndrome du canal des adducteurs ou névrite du nerf saphène), les deux syndromes peuvent cependant coexister. Un contexte de syndrome de compression étagée, alliant une dysfonction du nerf fémoral ou radiculaire à la dysfonction des rameaux infra–patellaires doit être envisagé.

Bilan diagnostique

Le nerf saphène passe en arrière de l’axe de flexion-extension du genou, les rameaux infra–patellaires passent, eux, en avant de cet axe. Cela implique qu’au cours des manœuvres neurodynamiques, la flexion du genou augmente la tension sur les rameaux infra–patellaires et la diminue sur le nerf saphène, l’extension du genou à les conséquences inverses. Ce sont surtout les mouvements d’extension et d’abduction de la hanche qui sensibilisent le nerf saphène et ses branches à distance.

La neuropalpation est facilement réalisée directement sur les rameaux infra–patellaires au niveau du genou, mais aussi en amont et en aval. Le praticien peut ainsi déceler plusieurs sites sensibles, voire douloureux: au niveau du canal des adducteurs, de la partie distale du muscle sartorius, de l’interligne articulaire, de la patte d’oie, derrière le tibia et au niveau de la malléole médiale. Leur palpation intensifie souvent la symptomatologie du sujet.

Comme le nerf saphène est purement sensitif, l’examen neurologique se concentre sur les changements des sensibilités superficielle et profonde dans les régions antéro-médiale du genou, du bord médial du tibia et parfois même médio-dorsale du pied.

La symptomatologie du sujet peut aussi être reproduite ou augmentée par compression, lors des tests isométriques des adducteurs de la hanche (muscles grand adducteur et gracile) ou des extenseurs du genou (muscle vaste médial).

Traitement manuel

Le traitement de la gonalgie paresthésique doit être planifié en fonction du bilan et de l’acuité de la symptomatologie. Le praticien normalise la mécanosensibilité du nerf et restaure la fonction des interfaces mécaniques. Les adhérences autour des rameaux infra–patellaires, qui se sont développées suite à la présence d’un hématome ou d’une cicatrice dans les régions antéro-médiale ou antérieure du genou, se libèrent efficacement par des techniques de palper-déplacer, de palper-soulever et de neuromassage. Ces manœuvres restaurent les glissements et les déplacements des structures nerveuses dans le plan subcutané. La liberté de mouvement des rameaux nerveux est indispensable à une mobilisation du genou indolore.

Le praticien traite, selon son bilan, l’éventuel syndrome myofascial douloureux des muscles sartorius, vaste médial, long, grand adducteurs et gracile. Ces interfaces mécaniques musculaires du nerf saphène peuvent potentiellement le comprimer.

La colonne lombale reste presque toujours le contenant à traiter, elle est souvent coresponsable de la sensibilisation périphérique du nerf saphène.

Bilan diagnostique

Examen neurodynamique

Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée, il maintient sa hanche et son genou gauches en flexion.

Le praticien se trouve derrière lui, il amène et maintient le membre inférieur du côté à tester dans une position où la hanche se trouve entre flexion et extension, entre adduction et abduction, sans rotation et le genou en extension.

Il réalise ensuite successivement:

1. une flexion du genou;

2. une rotation latérale de la jambe.

Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, les deux composantes s’additionnent.

3. 3. Une abduction de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.

4. Une extension de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.

La symptomatologie au niveau de la face antéromédiale du genou est reproduite.

Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance:

5. une rotation latérale de la hanche;

La composante s’additionne aux précédentes.

Si la symptomatologie au niveau de la face antéromédiale du genou change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 5.6 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

La symptomatologie est reproduite au niveau de la face antéro-médiale du genou.

Le praticien demande au sujet de réaliser une flexion de la tête et de la nuque.

Si la symptomatologie au niveau de la face antéromédiale du genou change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Le praticien maintient les différentes composantes avec lesquelles il a reproduit la symptomatologie du sujet (voir figures 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 et 5.5). Il sensibilise les rameaux infra–patellaires en les comprimant par palpation directe contre les structures sous-jacentes (voire figure 5.7).

Fig. 5.1 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires – position de départ

Fig. 5.2 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

Fig. 5.3 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

Fig. 5.4 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

Fig. 5.5 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

Fig. 5.7 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

Si la symptomatologie au niveau de la face antéromédiale du genou change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Fig. 5.8 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires – variante

Cette figure illustre une variante de prise de mains. Le praticien effectue successivement une flexion du genou, une extension et une abduction de la hanche du sujet pour reproduire sa symptomatologie. Il réalise ensuite une inclinaison hétérolatérale de sa colonne lombale en poussant son os coxal en direction crânio-caudale.

Si la symptomatologie au niveau de la face antéromédiale du genou change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Fig. 5.9 Test neurodynamique pour les rameaux infra–patellaires

Le praticien relâche alors l’inclinaison hétérolatérale de la colonne lombale et augmente l’abduction de la hanche, pour reproduire la symptomatologie au niveau de la face antéro-médiale du genou.

Il demande ensuite au sujet de réaliser une adduction de la hanche contre sa résistance.

La compression ainsi obtenue sur le nerf saphène, déjà sous tension, peut sensibiliser le nerf et intensifier la symptomatologie.

Fig. 5.10 Test neurodynamique pour le nerf saphène

Le sujet est en décubitus latéral en position standardisée. Le praticien se trouve derrière lui, il amène et maintient, du côté à traiter, sa hanche en position neutre et son genou à 45° de flexion.

Il réalise ensuite successivement:

1. une extension de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.

Fig. 5.11 Test neurodynamique pour le nerf saphène

2. Une abduction de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne à la précédente.

Fig. 5.12 Test neurodynamique pour le nerf saphène

3. Une rotation latérale de la hanche.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.

Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance:

4. une extension du genou.

Si la symptomatologie aux niveaux de la face médiale de la cuisse, antéro-médiale du genou et/ou du bord médial du tibia change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

Fig. 5.14 Test neurodynamique pour le nerf saphène

Si la symptomatologie est reproduite, le praticien effectue un mouvement combiné de flexion plantaire de la cheville, abduction du pied.

Si la symptomatologie aux niveaux de la face médiale de la cuisse, antéro-médiale du genou et/ou du bord médial du tibia change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Lorsque la symptomatologie est reproduite, le praticien demande au sujet de réaliser une flexion de la tête et de la nuque (voir figure 5.15) ou une extension de la tête et de la nuque (sans figure).

Fig. 5.15 Test neurodynamique pour le nerf saphène

Si la symptomatologie aux niveaux de la face médiale de la cuisse, antéro-médiale du genou et/ou du bord médial du tibia change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

Examen palpatoire

Le praticien repère à la face antéro-médiale du membre inférieur:

1. le muscle sartorius;

2. le muscle grand adducteur;

3. le muscle vaste médial;

4. le septum subsartorial;

5. le nerf saphène;

6. le plateau tibial médial;

7. les rameaux infra–patellaires;

8. le bord médial du tibia.

Le praticien teste la mécanosensibilité des rameaux infra–patellaires, mis au préalable légèrement sous tension par le biais de la flexion du genou, en les comprimant à l’aide de son index, aux niveaux du condyle médial du fémur (sans figure) et de l’interligne articulaire (voir figure 5.17).

Fig. 5.17 Compression des rameaux infra–patellaires

Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé.

Fig. 5.18 Compression des rameaux infra–patellaires

Le praticien teste la mécanosensibilité des rameaux infra–patellaires, mis au préalable légèrement sous tension par le biais de la flexion du genou, en les comprimant à l’aide de son index, au niveau du condyle médial du tibia (au niveau de la patte d’oie superficielle).

Il réalise cette manœuvre bilatéralement et compare les réponses du côté symptomatique à celles du côté opposé.

Fig. 5.19 Compression du nerf saphène

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Tags: Le syndrome neurogène douloureux. Du diagnostic au traitement ma-1

May 6, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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8: La gonalgie paresthésique

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Bilan diagnostique

Examen neurodynamique

Examen palpatoire

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