Chapitre 8 Ergonomie de l’équipement chirurgical

Ergonomie des instruments de la microchirurgie

Un équipement chirurgical approprié facilite de toute évidence la tâche de l’opérateur et accroît la précision de son geste chirurgical. Il est essentiel aujourd’hui que celui-ci dispose à la fois d’un système grossissant et d’instruments chirurgicaux adaptés à la microchirurgie des muscles oculomoteurs, comme le sont ceux destinés à la microchirurgie du globe oculaire. Cet équipement est envisagé ici du point de vue de son ergonomie.

Ergonomie des systèmes grossissants

Les microscopes ou les téléloupes doivent assurer à l’opérateur et à son assistant une vision aisée et confortable. Que choisir ?

Les modèles les plus récents des microscopes opératoires

Les microscopes opératoires couramment utilisés pour la chirurgie du segment antérieur et postérieur de l’œil conviennent aussi bien à la chirurgie des muscles oculomoteurs. L’objectif est vertical et les oculaires sont obliques. L’opérateur et l’assistant ont une vision coaxiale et disposent par conséquent du même champ de vision à une rotation de 90° près (figure 8.1). Avec les modèles les plus récents, ils disposent l’un et l’autre d’un tube optique binoculaire qui confère à chacun une vision stéréoscopique effective. L’éclairage est coaxial [1–13] ; un éclairement moyen est ici suffisant. Le dispositif de centrage x–y permet d’ajuster la position de l’optique au-dessus du champ opératoire au cours de l’intervention. Selon le muscle opéré, l’opérateur peut, au besoin, incliner légèrement l’axe du microscope pour plus de commodité.

Fig. 8.1 Positions de l’opérateur et de l’assistant.

Schéma (A) et photographie (B) de l’opérateur du côté de l’œil opéré et de l’instrumentiste à la tête du patient.

Le grossissement du microscope qui convient le mieux à la chirurgie des strabismes se situe entre 4 et 6 fois ; il laisse à l’opérateur un champ de vision et une profondeur de champ tout à fait suffisants ; la mise au point est aisément réajustée au fur et à mesure du déroulement de l’opération, notamment pour passer de la région pré- à la région rétro-équatoriale du globe et vice versa. L’opérateur débutant commence avec le grossissement le plus faible ; puis, avec l’habitude, il passe aisément à un grossissement un peu plus fort. L’immobilité que lui impose le microscope n’est pas davantage gênante que pour la chirurgie du segment antérieur ; c’est une pure question d’habitude.

L’opérateur se tient de préférence latéralement par rapport à la tête du patient, du côté de l’œil opéré, pour les interventions portant sur les muscles droits horizontaux et l’oblique inférieur. L’assistant se tient nécessairement à la tête du patient, à la droite ou à la gauche de l’opérateur (cf. figure 8.1). Pour les interventions sur les droits verticaux, l’opérateur se tient à la tête du patient et l’assistant latéralement, du côté de l’œil opéré. Selon son habitude, l’opérateur adopte l’une ou l’autre position pour les interventions sur l’oblique supérieur.

Complément

Les microscopes plus anciens, mais de configuration analogue, ne disposent pas d’un tube optique binoculaire pour l’assistant ; malgré la bi-ocularité, celui-ci n’a donc qu’une vision stéréoscopique imparfaite. La configuration comportant un microscope latéral pour l’assistant est peu adaptée à la chirurgie oculomotrice.

Téléloupes

L’opérateur qui souhaite cependant garder une plus grande liberté de mouvement doit s’équiper de téléloupes (système Galilée) d’un pouvoir grossissant de l’ordre de 4 fois ; celles-ci doivent offrir un champ de vision de 5 à 6 cm de large ; avec une distance de travail de 35 cm, elles laissent un espace libre entre l’extrémité distale de l’optique et l’œil opéré de 25 à 30 cm [14] (figure 8.2). Ces téléloupes sont à porter par l’opérateur et par l’assistant. Elles s’ajoutent à la correction de l’amétropie et de la presbytie éventuelle. Les lunettes-loupes habituelles, d’un pouvoir grossissant inférieur, sont insuffisantes.

Fig. 8.2 Téléloupes.

Quel système choisir ?

La nécessité d’un système grossissant pour assurer la qualité du geste chirurgical ne se discute plus aujourd’hui. Quel que soit le système grossissant choisi, les temps opératoires peuvent être, initialement du moins, quelque peu allongés. Mais les résultats sont rapidement convaincants : l’opérateur se rend vite compte des avantages ; il affine et dirige ses gestes de façon plus précise et contrôle mieux le saignement peropératoire, sans avoir recours au cautère. Indépendamment du résultat angulaire, l’état postopératoire de l’œil ou des yeux opérés est incomparablement plus satisfaisant, avec notamment des plans de surface moins tuméfiés dans les suites immédiates et sans traces visibles à l’œil nu dans les suites éloignées.

Choix du système grossissant

Quel système peut-on conseiller ? L’opérateur doit être en mesure d’opérer avec la même minutie et la même précision quel que soit son choix. Comme pour le segment antérieur, le grossissement du microscope apporte le meilleur confort visuel. Le grossissement des téléloupes représente le minimum nécessaire pour la chirurgie actuelle des strabismes. L’usage du microscope est à conseiller d’emblée aux débutants, tous habitués qu’ils sont à s’en servir par ailleurs ; les opérateurs expérimentés et chevronnés n’auront aucun mal à l’adopter, s’ils en prennent la décision.

Ergonomie des instruments de la microchirurgie ¹

L’instrumentation nécessaire à la chirurgie des muscles oculaires est relativement réduite. Malgré de multiples variantes, le principe de la plupart des instruments n’a pas changé depuis les origines ; leurs formes ont toutefois été affinées et leurs dimensions sensiblement réduites [15]. Quelques instruments nouveaux sont venus compléter la panoplie. Certains sont propres à ce type de chirurgie.

Seuls les instruments les plus récents, les plus ergonomiques dans leur forme et leurs cotes, sont décrits ici ; ils le sont dans l’ordre de leur utilisation.

Blépharostat

Fonction : le blépharostat doit maintenir les paupières suffisamment écartées par la seule la force modérée de son arc ; un écartement forcé des paupières n’est jamais nécessaire ; il exposerait en outre au risque d’œdème palpébral postopératoire. Les blépharostats les mieux adaptés sont de taille moyenne : les cuillers, pleines ou ajourées, doivent avoir une longueur optimale de 10 à 15 mm (12 mm en moyenne) pour pouvoir maintenir les paupières et contenir les replis du champ opératoire plastique et, ce faisant, les cils ; ils ne doivent comporter ni saillies, ni angles pouvant accrocher les fils.

Le choix est entre :

• un blépharostat de type colibri, le plus souvent suffisant (modèle de Barraquer, de Kratz-Barraquer ou de Gobin) (figure 8.3A) ;

• ou, si nécessaire, un blépharostat de type Corcelle-Legrand ; dans sa variante de Lancaster, les cuillers ont l’avantage d’être articulées, ce qui évite la proéminence de l’arc ; la vis de blocage latérale, facultative, permet de modérer l’ouverture palpébrale (figure 8.3B).

Fig. 8.3 Blépharostat.

A. De Kratz-Barraquer. B. De Lancaster avec cuillers articulées de 12 mm.

Pinces

Fonction : les pinces doivent assurer une préhension facile et stable des tissus sans être inutilement agressives pour les tissus ; des pinces à dents plus fines que celles utilisées précédemment s’avèrent tout à fait suffisantes et en outre mieux proportionnées sous les systèmes grossissants.

Les choix sont ceux :

• d’une pince à microdents droites de 0,1 mm, type modèle de Bonn, droite ou coudée, pour l’opérateur et l’assistant ; elles sont parfaitement appropriées et suffisantes pour la dissection, la mise en place des sutures et les sutures (figure 8.4A) ; il est bon que ces pinces comportent des plateaux, de 4 à 8 mm de long, pour permettre de saisir les fils (cf. infra) ;

• d’une pince soit à microdents droites un peu plus fortes de 0,12 ou 0,15 mm, ou à microdents obliques de 0,1 mm, pour faciliter au besoin la saisie de la sclère en vue de la réinsertion d’un muscle (figure 8.4B) ;

• d’une pince sans griffes, droite ou courbe, à plateaux de 8 mm, pour tenir et nouer les fils (pince de Troutman ou de Kelman-MacPherson, par exemple) (figure 8.4C) ; une pince à nouer plus forte à plateaux d’une largeur de 1 mm peut être utile ; elle n’est en fait pas indispensable, car le porte-aiguille tient aussi bien lieu de pince à nouer, d’autant plus qu’il permet de développer sur les fils une force bien supérieure à toute autre pince.

Fig. 8.4 Pinces.

A. Modèle Bonn à microdents droites de 0,1 mm. B. Pince fine à dents obliques. C. Pince sans griffes.

Le corps des pinces doit toutefois garder une longueur suffisante, de 11 à 13 cm, pour assurer leur stabilité dans la main ; leur maniabilité est améliorée si le corps est rond plutôt que plat.

Ciseaux

Fonction : les ciseaux doivent, grâce à une conformation ergonomique, permettre d’atteindre aisément les différents plans anatomiques concernés, de les inciser, les sectionner ou les cliver avec netteté et précision, de façon aussi atraumatique que possible, en évitant notamment les sections vasculaires inutiles ; ils seront de dimensions et de force différentes selon la texture du tissu abordé, conjonctivo-ténonien, tendinomusculaire ou périvasculaire.

Choix : les ciseaux à corps-ressort de type Castroviejo ont supplanté tous les autres types de ciseaux, parce qu’ils sont plus fins et que leur forme est plus ergonomique ; ils gagnent en maniabilité avec des lames légèrement incurvées (semi-courbes) ; les pointes de celle-ci doivent être mousses pour éviter de blesser les tissus, autant les vaisseaux que les muscles et la sclère.

Selon les tissus à sectionner, on peut utiliser des ciseaux de dimensions différentes :

• les ciseaux semi-courbes, modèle de MacPherson-Wescott, d’une longueur de 11 à 12 cm, dont les lames semi-courbes et mousses sont fines, de 10 mm de long et de 1 mm de large à mi-longueur, se prêtent de façon optimale à l’ouverture conjonctivo-ténonienne et au dégagement microchirurgical des muscles (figure 8.5A) ; ils tendent aujourd’hui à remplacer pour ce faire les ciseaux ci-dessous ;

• les ciseaux de type Wescott-Hugonnier, plus forts, d’une longueur de 12 cm, à lames semi-courbes de 13 mm de long ; ils restent nécessaires, étant plus robustes que les précédents, pour désinsérer un muscle (figure 8.5B) ;

• les ciseaux à capsulotomie de type Huco, de même forme que les précédents ; leur longueur est de 10 cm ; leurs lames très fines, semi-courbes et mousses de 8 mm, permettent de cliver le plan des vaisseaux ciliorétiniens antérieurs de la surface de l’extrémité tendineuse d’un muscle droit (figure 8.5C).

Fig. 8.5 Ciseaux de type Castroviejo.

A. De MacPherson-Wescott. B. De Wescott-Hugonnier, à lame inférieure droite et gauche. C. Très fins de type Huco.

Complément

Parks a fait remarquer à juste titre que la lame des ciseaux passée sous le muscle en vue d’une désinsertion ou d’une ténotomie doit être la lame inférieure : la sclère se trouve alors légèrement déprimée en arrière de l’insertion et l’extrémité du tendon, mieux dégagée ; de cette manière, la section est nette, à la base même de l’insertion, sans risque d’entamer la sclère. À défaut de disposer de deux paires de ciseaux à lames inversées (cf. figure 8.5B), on peut aussi bien effectuer la désinsertion de la main droite ou de la main gauche, selon la position du muscle du côté ou à l’opposé de l’opérateur.

Le crochet à muscle figure déjà dans l’instrumentation de Dieffenbach [15]. Il en existe aujourd’hui une grande variété dérivée du dessin classique de von Graefe ; selon le modèle, la partie active ou portante est plus ou moins longue, droite ou légèrement incurvée, plus ou moins renflée à son extrémité ; le corps ou manche est en position latérale ou médiane (ce qui permet une traction dans l’axe du muscle). D’autres crochets comportent une extrémité boutonnée ou un bec d’arrêt pour éviter que le muscle échappe. Mais ils sont pour la plupart trop épais (de 1,2 à 1,5 mm) et encombrants pour opérer avec la précision voulue sous microscope.

Selon sa conformation le crochet à muscle (ou à strabisme) peut avoir plusieurs fonctions, dont la principale est de fixer et de maintenir un muscle. Il est ergonomique s’il permet de :