8: Cathétérisme artériel

8 Cathétérisme artériel



Définition


Mesure instantanée, invasive, précise et surveillance en continu de la pression artérielle du patient, réalisée par l’introduction d’un cathéter dans une artère, permettant :



image l’obtention d’une valeur de pression artérielle à chaque pulsation = technique de référence du monitorage de la pression artérielle (PA) en réanimation ;


image la réalisation de prélèvements artériels itératifs sans nécessité de nouvelles ponctions.



Principe de fonctionnement


Mesure s’effectuant grâce à un capteur de pression composé d’une chambre de mesure reliée au cathéter artériel par une tubulure remplie de liquide et de robinets à trois voies.


La chambre de la tête de pression comporte deux orifices : l’un destiné à recevoir le signal (celui relié au cathéter), l’autre permettant la détermination du zéro de référence en exposant la chambre à la pression atmosphérique.


À chaque pulsation, le mouvement de la colonne sanguine est transmis à la colonne de liquide, qui au niveau du capteur est en contact avec un diaphragme connecté à un transducteur électromécanique : la transmission du signal de pression le long de la partie hydraulique entraîne une certaine déformation de la membrane transductrice qui transforme ce signal en signal électrique transmis au moniteur. Le signal est ensuite amplifié et traité avant d’être affiché à l’écran sous forme d’une oscillation.



Matériel




image Cathéter artériel en téflon ou en polyuréthane (figure 8.1). Taille adaptée au site de ponction :


• 18 G : fémoral ou axillaire ; diamètre externe : 1,2 mm ;

• 20 G : radial et autres artères ; diamètre externe : 0,9 mm ;

• cathéter court (6 à 7 cm) pour les artères de petit diamètre (radiale, pédieuse) afin de minimiser les lésions endothéliales et la déformation de la courbe de pression ;

• cathéter plus long (15–20 cm) pour la voie fémorale.

image Aiguille de ponction.


image Guide spiralé droit en acier (mandrin).


image Poche de 1000 cc de sérum physiologique avec poche à pression (avec support).


image Ligne artérielle : tête de pression (avec support) avec prolongateur et robinet intégré. Le capteur de pression est relié au système de perfusion sous pression (sérum salé isotonique).


image Module de pression artérielle invasive et câble interface adapté et installé sur le scope.


image

Figure 8.1 Description du matériel nécessaire : le cathéter artériel, son guide spiralé et l’aiguille de ponction.



Procédure de mise en place



Choix du site (tableau 8.1)


 



Technique de mise en place du cathéter artériel




image Asepsie chirurgicale impérative (bonnet, masque, gants et champ stérile).


image Patient conscient : sous anesthésie locale (seringue de 10 cc + aiguille IM/SC + Xylocaïne® 1 % non adrénalinée) qui inclut les zones de fixation du cathéter. N.B. : ne pas oublier de mettre en place un patch Emla® une heure avant le geste (selon le protocole du service).


image Patient inconscient et/ou sédaté : selon le niveau de sédation et d’analgésie, un patch Emla® peut être intéressant. Un renfort de sédation peut être réalisé.


image Préparation du kit de pression :


• l’IDE installe le set de pression (tendre à l’IDE le site percutable dans la poche de 1 litre de sérum physiologique placée dans un manchon de pression) et gonfle la poche à pression à 300 mmHg ;

• purger la totalité de la tubulure sans oublier les voies sur les robinets, en ouvrant la mollette et en tirant sur la languette bleue au niveau du capteur de pression dans le but d’éviter tous les phénomènes de résonance ou d’amortissement de la courbe.

Tableau 8.1 Voies d’abord de la pose du cathéter
























Voies d’abord Caractéristiques
Artère radiale La plus utilisée pour le cathétérisme, du fait de sa situation superficielle, donc accessible et compressible, et de l’existence d’un réseau collatéral important par l’artère ulnaire et l’arcade palmaire
Voie radiale réservée dans les cas de traumatisme des deux membres inférieurs, de prothèse ou pontage vasculaire ou de pathologie abdominale grave
N.B. : lors des purges sous pression, les embolies systémiques rétrogrades sont moins fréquentes que dans d’autres artères
Contre-indications à la voie radiale :


– absence de suppléance lors du test d’Allen


– syndrome de Raynaud


– artérite de Buerger


– hyperlipidémies majeures

Artère ulnaire Alternative possible à la radiale (technique de ponction identique)
La pratique du test d’Allen s’impose, car cette artère est souvent l’artère dominante de la main
Artère fémorale Site important du cathétérisme artériel privilégié dans les conditions d’urgence car :


– le diamètre de l’artère fémorale en facilite la ponction malgré sa situation plus profonde


– plus fiable que l’artère radiale, notamment en situation de choc


– plus simple et plus rapide si un abord veineux fémoral est également requis (chez le polytraumatisé par exemple)


– sa pression reflète mieux la pression aortique

Artère axillaire Peut être utilisée lors des artériopathies des membres supérieurs ou inférieurs ou lorsque les artères fémorale et radiale ne sont pas accessibles
N.B. : pression comparable à l’aorte
Choisir préférentiellement l’artère axillaire gauche (moindre risque d’obstruction ou d’embolisation de la carotide)
Ponction aisée car il s’agit d’une artère superficielle. De plus, un réseau collatéral de suppléance existe
Préconisé en cas de monitorage de longue durée
On utilise un cathéter de téflon 18–20 G de 15 cm, introduit selon la technique de Seldinger
Artères pédieuse et tibiale postérieure Artère superficielle avec un réseau vasculaire collatéral qui en fait un site de cathétérisme sûr
L’artère tibiale postérieure, ses branches et l’artère pédieuse forment une arcade de circulation collatérale suffisante pour que le cathétérisme se fasse sans risque
Réaliser l’équivalent du test d’Allen pour le membre inférieur, en comprimant les artères tibiale postérieure et pédieuse, ainsi que la pulpe du gros orteil pour obtenir son blanchiment
Le temps de recoloration mesuré après relâchement tibial postérieur doit être inférieur à 10 secondes
Principale contre-indication : pathologie vasculaire périphérique (diabète, artérite)
Le calibre des cathéters ne doit pas dépasser 20 G
Inconvénient : artère non repérable dans 20 % des cas
Artère humérale Ponction à proscrire en raison de l’absence de réseau de suppléance et du risque de lésions nerveuses !


Conseil. Toujours vérifier en fin de purge qu’aucune bulle n’est présente (risque d’embolie gazeuse).



Voie radiale (figure 8.2)


Choisir préférentiellement la main non dominante du patient.


image image

Figure 8.2 Technique de mise en place d’un cathéter artériel radial.



Préparation




image Réalisation du champ opératoire : mettre la protection sous la zone de ponction.


image Installation du patient :


• bras placé en supination et rotation externe, poignet en légère hyperextension (petit billot disposé sous le poignet pour imprimer une légère dorsiflexion) ;

• réaliser une dépilation si besoin.

image Désinfection du site de ponction : asepsie de la face palmaire jusqu’à l’avant-bras.


image Repérer l’artère radiale manuellement : palper l’artère sur plusieurs centimètres dans la gouttière radiale.



Réaliser le test d’Allen


Réaliser le test d’Allen afin de vérifier la présence d’une suppléance vasculaire.



Remarque. Chez le patient inconscient ou lorsque l’analyse de la coloration de la pulpe des doigts est rendue difficile, il est possible de sensibiliser le test d’Allen grâce à l’oxymètre de pouls. On place le capteur de saturation à l’extrémité du majeur ou de l’index, on comprime simultanément les artères radiale et ulnaire jusqu’à disparition de la pulsatilité du signal de SpO2 puis on relâche la compression de l’artère ulnaire. La réapparition rapide d’une pulsatilité du signal de SpO2 signe alors la fonctionnalité de l’arcade artérielle palmaire et la bonne suppléance par l’artère ulnaire.



Ponctionner l’artère selon la technique de Seldinger


Ponctionner l’artère selon la technique de Seldinger en tenant l’aiguille comme un crayon, retirer l’obturateur et aborder l’artère selon un angle optimal de 30 à 45° en direction céphalique, selon deux méthodes, soit :



image ponction directe ;


image ponction avec transfixion volontaire de l’artère. Dans cette dernière, on traverse complètement le vaisseau, puis on retire l’aiguille, jusqu’à réapparition d’un reflux sanguin.


L’apparition d’un reflux de sang rouge et pulsatile signe la position intra-artérielle de la pointe de l’aiguille.



Technique de ponction artérielle




image Introduire le guide métallique par son bout mousse dans le trocart. N.B. : toute résistance à son introduction doit faire interrompre la manœuvre afin de ne pas créer de lésions intimales.


image Retirer le trocart en laissant le guide en place.


image Introduire le cathéter artériel sur le guide métallique ; retirer ce dernier.


image Brancher la ligne artérielle purgée sur le cathéter et vérifier la présence d’une courbe de pression sur le scope.


image Régler l’amplitude de la courbe et l’échelle à partir des sélecteurs de fonction de l’écran du moniteur, l’objectif étant d’obtenir une courbe de bonne amplitude ne dépassant pas les limites du cadre de visualisation. Vérifier que le moniteur est en mode adapté : adulte.


image Fixer le cathéter à l’aide d’un fil à peau non résorbable.


image Pansement sec occlusif à l’aide d’un pansement transparent (type Opsite® vert). En cas de saignement persistant aux points de ponction, le pansement peut inclure une compresse absorbante ou un pansement hémostatique.



Voie fémorale



Préparation




image Préalable : l’auscultation à la recherche d’un souffle est recommandée avant la ponction.


image Installation du patient : patient installé à plat, cuisse positionnée en abduction à 30° et rotation externe.


image Réalisation du champ opératoire : disposer les champs stériles de manière à isoler la zone à décontaminer du reste du corps (notamment organes urogénitaux, sonde urinaire), réaliser une dépilation si besoin (une épilation est préférable à un rasage).


image La désinfection doit être large et soigneuse (asepsie de la zone fémorale comme lors de la pose d’une voie centrale avec antiseptiques adaptés).


image Mettre la protection sous la zone de ponction.


image Repérer l’artère fémorale manuellement : épine iliaque antérosupérieure et symphyse pubienne délimitant le ligament inguinal (arcade crurale) ; l’artère fémorale se situe à la bissectrice de cette ligne et peut être ponctionnée 3 cm environ en dessous du ligament.



Technique de ponction artérielle




image Ponctionner l’artère selon la technique de Seldinger à l’aide du trocart à deux travers de doigts en dessous de l’arcade crurale, l’aiguille étant oblique vers le haut, dans l’axe du membre inférieur, selon un angle de 60° avec le plan cutané.


image Introduire le guide métallique dans le trocart.


image Retirer le trocart en laissant le guide en place.


image Introduire le cathéter artériel sur le guide métallique ; retirer ce dernier.


image Brancher la ligne artérielle purgée sur le cathéter et vérifier la présence d’une courbe de pression.


image Régler l’amplitude de la courbe et l’échelle à partir des sélecteurs de fonction de l’écran du moniteur, l’objectif étant d’obtenir une courbe de bonne amplitude ne dépassant pas les limites du cadre de visualisation. Vérifier que le moniteur est en mode adapté : adulte.


image Fixer le cathéter à l’aide de fil à peau non résorbable.


image Pansement sec occlusif à l’aide d’un pansement transparent (type Opsite® vert). En cas de saignement persistant aux points de ponction, le pansement peut inclure une compresse absorbante ou un pansement hémostatique.



Système de purge


Une perfusion sous pression doit être reliée à la tête de pression pour permettre des purges manuelles discontinues du système. Ce système doit avoir une pression de perfusion largement supérieure à la pression artérielle du patient (entre 200 et 300 mmHg) pour éviter d’amortir le signal artériel par « perte de charge ».


N’utiliser que du sérum salé isotonique pour le système de purge. Il n’existe pas d’arguments pour recommander une anticoagulation systématique des lignes artérielles. L’association d’héparine au vecteur de la purge (2500 UI dans 500 mL, à raison de 2 mL/h) permet dans certaines études de prolonger la durée de vie du cathéter artériel mais expose au risque théorique de TIH de type II.


Sur un système avec poche de pression, chaque flush réalise un rinçage de quelques mL de la ligne, il faut donc les réaliser avec prudence chez les patients à risque d’hypervolémie.



Zéro de référence (figure 8.3)


Le zéro mécanique s’effectue en faisant communiquer le capteur de pression avec la pression atmosphérique et en prenant soin de placer la membrane du capteur au même niveau que le point de référence du cœur représenté par l’oreillette droite (à la jonction de la moitié postérieure avec la moitié antérieure du thorax chez un malade en décubitus dorsal).


image

Figure 8.3 Niveau de l’OD.


En décubitus dorsal, ligne axillaire moyenne 5 cm en dessous de l’angle de Louis.


La position du transducteur doit être fixe pour éviter des variations par rapport au zéro atmosphérique. En effet, le capteur est calibré afin d’obtenir une pression initiale du système égale à zéro. La position du capteur doit être adaptée lors de la mobilisation du patient. Idéalement, on fixera, si possible, le capteur sur le bras du patient.



Attention


Si tête de pression trop basse, surestimation des valeurs mesurées !


Si tête de pression trop haute, sous-estimation des valeurs mesurées !

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May 13, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 8: Cathétérisme artériel

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