Chapitre 7 Voies d’accès de la septorhinoplastie

Introduction

Les voies d’accès permettant d’effectuer les gestes de la septorhinoplastie sont nombreuses et il est souhaitable de les connaître parfaitement afin de proposer la meilleure technique selon les différents cas traités.

Le choix de l’incision doit se faire en rapport avec l’exposition de la structure ostéocartilagineuse que l’on veut modifier. Il faut bien sûr que le tracé proposé entraîne le moins d’inconvénient possible.

Les différentes voies d’accès sont :

• les voies d’abord vestibulaires endonasales, parmi lesquelles on retrouvera :

– l’incision hémitransfixiante ;

– l’incision interseptocolumellaire ;

– l’incision intercartilagineuse ;

– l’incision transcartilagineuse ;

– l’incision intracartilagineuse ou marginale ;

– la voie d’accès endoscopique.

• les voies d’abord externes associant une incision transcolumellaire rejoignant de chaque côté une incision marginale ;

• les voies d’accès des ostéotomies.

La technique, les avantages et les inconvénients de ces différentes voies d’accès seront vus dans ce chapitre.

Voies d’accès vestibulaires endonasales

Les voies d’accès endonasales encore appelées dissimulées sont les plus anciennement connues dans le domaine de la rhinoplastie. Elles offrent l’avantage de ne pas entraîner de cicatrice externe visible, mais il est important qu’elles soient parfaitement bien réalisées afin de ne pas entraîner de cicatrisation pathologique au niveau de la muqueuse ou de la peau vestibulaire.

Un certain nombre d’auteurs utilisent au préalable une infiltration faite habituellement de xylocaïne adrénalinée à 1 % si, bien sûr, il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation de ce produit. Cette infiltration a pour but de limiter le saignement et de permettre une dissection plus facile des plans par l’effet d’hydrotomie que l’on peut obtenir si on infiltre profondément au contact du périchondre. Les points d’injection sont effectués au niveau de la région du septum, de la jonction entre le septum et les cartilages latéraux supérieurs ainsi que dans la partie située juste au-dessus afin de libérer les plans entre les structures ostéocartilagineuses et la peau. On effectue également une infiltration si nécessaire au niveau des cartilages latéraux inférieurs, et une injection située au niveau de la fosse canine des deux côtés permet une limitation du saignement.

Incision hémitransfixiante

C’est une voie d’accès très intéressante pour la réalisation de la septoplastie telle qu’elle a été notamment décrite par Cottle [1]. Cette incision qui est courte, centrée sur le bord caudal du septum que l’on fait saillir avec la valve du spéculum (fig. 7.1), permet d’exposer la totalité du septum cartilagineux (fig. 7.2) et osseux et de réaliser dans d’excellentes conditions les deux tunnels supérieurs et les deux tunnels inférieurs décrits dans la technique princeps de Cottle (fig. 7.3 et 7.4). Elle permet, après avoir libéré le « plan magique », d’exposer parfaitement l’épine nasale antérieure sans entraîner de problème ni de saignement, ni de cicatrisation ultérieure.

Fig. 7.1 Incision hémitransfixiante en regard du bord caudal du septum.

Fig. 7.2 Incision hémitransfixiante montrant le décollement sous-périchondral et l’exposition du septum.

Fig. 7.3 Schéma montrant le décollement en sous-périchondral avec un décolleur de Cottle permettant de libérer toute la surface cartilagineuse et osseuse du septum par cette voie d’accès.

Fig. 7.4 Schéma en coupe permettant de comprendre le décollement en sous-périchondral respectant la muqueuse et libérant ainsi toute la charpente ostéocartilagineuse.

Incision interseptocolumellaire

Cette incision peut être hémitransfixiante ou transfixiante. Elle se situe au bord inférieur du cartilage quadrangulaire de façon à ne pas léser le septum membraneux et permet ainsi de conserver une bonne mobilité de la partie inférieure du nez et notamment de la région columello-apicale (fig. 7.5). Le bord inférieur du septum se rapproche des crus mésiales d’avant en arrière. Il faudra donc placer son incision, en général effectuée au bistouri lame 15, parfaitement parallèle au bord caudal du septum sans entraîner en arrière de section des crus mésiales (fig. 7.6). De toute façon, il n’est pas souhaitable de poursuivre trop loin cette incision car le décollement permet de parfaitement visualiser toute la région de l’angle nasolabial sans difficulté. Cette incision interseptocolumellaire sera la plupart du temps prolongée latéralement soit par une incision intercartilagineuse, soit par une incision transcartilagineuse.

Fig. 7.5 Incision interseptocolumellaire se prolongeant par une incision intercartilagineuse.

Fig. 7.6 Incision interseptocolumellaire transfixiante.

Incision intercartilagineuse

C’est une incision extrêmement classique de voie d’accès des septorhinoplasties, le plus souvent en prolongement de l’incision interseptocolumellaire décrite dans le paragraphe précédent. Cette incision doit se placer à la jonction entre la peau et la muqueuse vestibulaire quelques millimètres en avant de la saillie du cartilage latéral supérieur (fig. 7.7), appelé à ce niveau plica nasi [2]. Il ne faut en aucun cas inciser directement sur la région de la valve interne car on risque de s’exposer à des troubles cicatriciels postopératoires, avec une tendance à la fermeture de la valve (fig. 7.8).

Fig. 7.7 Incision intercartilagineuse qui se situe quelques millimètres en arrière de la plica nasi.

Fig. 7.8 Incision intercartilagineuse se poursuivant par l’incision interseptocolumellaire.

Par cette voie d’accès, on peut exposer le cartilage latéral inférieur par voie dite « rétrograde » (fig. 7.9). La dissection de la face supérieure du cartilage inférieur se fait en général au ciseau en restant au contact du périchondre. La dissection de la peau vestibulaire se fait à l’aide d’un crochet double et de l’index faisant saillir la peau vestibulaire dans l’orifice narinaire. Un crochet de Gillies tend la peau qui est libérée du cartilage avec des ciseaux fins. On expose ainsi en rétrograde la surface de cartilage latéral inférieur que l’on souhaite réséquer quand l’on cherche à obtenir une pointe plus fine et mieux définie.

Fig. 7.9 Dissection par voie rétrograde des cartilages latéraux inférieurs.

A. Schéma. B. Photo peropératoire montrant l’exposition du cartilage latéral inférieur.

Incision transcartilagineuse

Cette incision a été décrite il y a de nombreuses années ; elle a été prônée notamment par G.C. Peck [3] qui en faisait sa technique de choix. Elle offre l’avantage de préserver l’intégrité de la valve nasale interne et donne une exposition excellente sur le cartilage latéral inférieur. Elle peut être associée à la voie interseptocolumellaire décrite plus haut. Elle permet de voir directement et parfaitement bien la zone de crus latérale que l’on veut régulariser. La position de cette incision ne pose en général pas de problème. Il faut utiliser un crochet double et l’index pour faire apparaître la peau vestibulaire dans l’orifice narinaire (fig. 7.10) ; elle est effectuée au bistouri lame 15 au niveau même où l’on souhaite effectuer la résection cartilagineuse. Lors de cette incision, il faut toujours vérifier le rebord narinaire afin de ne pas le blesser avec la partie supérieure de la lame du bistouri. On peut éventuellement utiliser une aiguille transfixiante située au niveau exact où l’on souhaite effectuer la résection cartilagineuse. Une fois l’incision pratiquée en restant bien parallèle au rebord narinaire, on libère la peau vestibulaire sans difficulté au ciseau pointu, puis on effectue la section du cartilage de la crus latérale exactement au niveau souhaité (fig. 7.11). La dissection de la face supérieure ne pose aucun problème particulier puisqu’elle est effectuée à la vue, et on peut ainsi pratiquer l’extériorisation de la surface exacte de crus du cartilage latéral inférieur que l’on souhaite réséquer (fig. 7.12). Il faut bien sûr rester vigilant sur la surface de cartilage restant qui doit être au minimum de 4 à 5 mm de hauteur afin d’assurer une bonne tenue des arches narinaires (fig. 7.13).