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Symptômes – Explorations

La sémiologie est la science des signes. Elle consiste en l’analyse de l’ensemble des manifestations d’une maladie. Elle est le fondement du comportement médical. Aucune exploration, aucun traitement ne peut être envisagé s’il n’y a pas eu préalablement une analyse sémiologique rigoureuse.

Il faut bien distinguer les trois grandes catégories de signes cliniques :

• les signes généraux sont les modifications des constantes vitales d’un malade. Par exemple, la fièvre (qui est une élévation d’une constante, la température centrale) ou l’amaigrissement (modification de la constante poids), l’asthénie (modification de la dynamie), etc. ;

• les signes fonctionnels sont ceux que l’on recueille au cours de l’interrogatoire du malade. Par exemple, la toux est un signe fonctionnel. Dans certaines régions, le terme de signe fonctionnel est substitué par celui de « plainte », beaucoup plus évocateur ;

• les signes physiques sont recueillis par l’examen du malade.

Quatre méthodes permettent ce recueil : l’inspection, la palpation, l’auscultation et la percussion. Ainsi, le tirage est un signe recueilli par l’inspection, une masse ganglionnaire cervicale est un signe détecté par la palpation, une matité est un signe détecté par la percussion et un souffle cardiaque est un signe obtenu par l’auscultation.

Nous nous intéresserons ici aux signes fonctionnels et aux signes physiques en nous limitant pour ces derniers à ceux qui sont détectés par l’inspection. Ce sont eux qu’une infirmière doit pouvoir identifier.

Dyspnée

Données de l’interrogatoire, quantification

La dyspnée est le résultat de l’inadéquation entre l’efficacité de la respiration et la perception par le malade du besoin de respirer. Elle est décrite par les malades comme une respiration pénible, difficile ou inconfortable (essoufflement). Il s’agit d’un signe fonctionnel au centre d’un grand nombre de pathologies. C’est un symptôme subjectif, souvent confondu avec l’asthénie. Au même titre que la douleur ou la fatigue, c’est un symptôme quasiment invérifiable et difficile à quantifier.

Comment caractériser une dyspnée ?

Il faut par l’interrogatoire et par l’examen rechercher systématiquement les modifications de la dyspnée en fonction :

• de l’effort. C’est le principal moment de l’interrogatoire. Lorsque la dyspnée n’apparaît qu’à l’effort il faut se référer à l’échelle suivante qui permet de la quantifier :

– stade 1 : effort physique important ; le malade peut hâter le pas ou monter une pente, dyspnée apparaissant au-delà du deuxième étage,

– stade 2 : marche en montée à son propre pas ; la dyspnée apparaît au deuxième étage,

– stade 3 : marche à plat avec une personne normale, du même âge ; le malade doit s’arrêter après un escalier,

– stade 4 : marche à plat à son propre pas ; le malade ne peut pas dépasser quelques marches,

– stade 5 : au moindre effort de la vie courante (toilette).

• En pratique, on utilise en général une échelle visuelle analogique (échelle de Borg) et c’est essentiellement la variation de la perception de l’essoufflement qui permettra de caractériser l’intensité de la dyspnée d’effort ;

• de la position. Certaines dyspnées n’apparaissent qu’en position couchée : c’est l’orthopnée. Elles sont classiquement en rapport avec une insuffisance cardiaque mais en pratique elles peuvent s’observer aussi au cours des bronchites chroniques décompensées et des états de mal asthmatique (ou asthme aigu grave).

D’autres dyspnées plus rares ne sont observées que lors des passages en position assise ; on parle alors de platypnée (cirrhose, insuffisance respiratoire postpneumonectomie, réouverture de communication interauriculaire par le foramen ovale).

Autres éléments sémiologiques importants :

• date d’apparition de la dyspnée, périodicité dans l’année, modification en fonction de facteurs environnementaux ;

• modalité d’apparition : d’emblée brutale ou insidieuse en « pente douce » ;

• signes associés : toux, expectoration, douleur, hémoptysie. Parfois aucun autre signe n’est présent : c’est la dyspnée nue ou symptomatique ;

• perception de la dyspnée plus importante en inspiration ou en expiration.

Données objectives

On s’attachera à retrouver des données objectives potentiellement liées à cette dyspnée, au repos mais le plus souvent à l’effort :

• signes de détresse respiratoire, polypnée (augmentation de la fréquence respiratoire > 20/min) ou bradypnée (< 14) ;

• signes d’hypercapnie ;

• signes d’hypoxie.

Grandes orientations diagnostiques

Dyspnées aiguës

Dyspnées aiguës inspiratoires

Dyspnée par obstacle laryngé ou trachéal. À l’examen, elle s’accompagne d’un cornage ou d’un wheezing : bruits inspiratoires. Les autres signes sont le tirage et les modifications de la voix éventuellement.

Causes :

• chez l’enfant, il faut penser aux laryngites virales, ou aux corps étrangers. La diphtérie dans sa forme de croup trachéal est devenue exceptionnelle depuis la vaccination ;

• chez l’adulte, il faut évoquer un cancer laryngé, ou un œdème de Quincke. Plus bas au niveau trachéal, il faut évoquer une sténose trachéale chez les malades qui ont un antécédent d’intubation, ou une tumeur de la trachée.

Dyspnées aiguës expiratoires

L’asthme est cliniquement défini par des crises paroxystiques avec bradypnée expiratoire. Cependant, l’expérience montre que dans un très grand nombre de cas, les malades en crise sont autant gênés en inspiration qu’en expiration. Il y a des sibilants lors de l’auscultation.

Dyspnées aiguës aux deux temps respiratoires

Dans ces cas-là, l’examen retrouve le plus souvent une polypnée. La liste des causes d’une dyspnée aiguë aux deux temps respiratoires est très longue. Citons les plus grands diagnostics :

• œdème pulmonaire aigu cardiogénique. Associé à une tachycardie et à des râles sous-crépitants en « marée montante » ;

• pneumonies aiguës. Associées à un syndrome infectieux, une douleur thoracique, des crépitants (signes recueillis à l’examen clinique) ;

• embolie pulmonaire. Il y a, dans ce cas, un contraste entre l’importance de la dyspnée et de la douleur d’une part, et la pauvreté de l’examen clinique d’autre part ;

• pneumothorax. C’est l’association d’une douleur, d’une dyspnée et d’une toux. Les signes recueillis à l’examen sont : tympanisme, diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales.

Dyspnées permanentes

Les quatre grands groupes d’étiologies sont les insuffisances respiratoires, les insuffisances cardiaques, les cœurs pulmonaires thromboemboliques et les causes centrales ou métaboliques.

Insuffisances respiratoires

La dyspnée se constitue de manière progressivement croissante. Quasiment toutes les formes d’insuffisances respiratoires (restrictives, obstructives) peuvent donner une dyspnée dont l’évaluation revêt une grande valeur pronostique.

Insuffisances cardiaques

La dyspnée d’effort s’aggrave progressivement ; au stade ultime, la dyspnée de repos s’accompagne d’une orthopnée.

Cœur pulmonaire thromboembolique

Il est secondaire à des embolies répétées. La dyspnée peut s’aggraver en à-coups, ce qui est très évocateur d’épisodes d’embolie successifs.

Causes centrales et métaboliques

Elles sont observées au cours des comas acidocétosiques diabétiques (dyspnée de Kussmaül, ample et lente), ou au cours de d’anomalies de la commande centrale (dyspnée de Cheyne-Stokes, respiration cyclique dont l’amplitude s’accroît puis diminue jusqu’à une pause respiratoire). On peut rapprocher les dyspnées liées à l’anémie sévère et les dyspnées liées à des intoxications médicamenteuses.

Examens indispensables à faire lors d’une dyspnée

L’examen méticuleux et l’interrogatoire (qui doit être celui de l’entourage si le malade n’est pas en état de répondre aux questions) sont très importants. Ils fournissent une orientation souvent très précise et même, parfois, un diagnostic définitif. Dans les dyspnées aiguës avec signes de gravité, il faut parfois pratiquer des gestes d’urgence sur les seules bases cliniques.

Le bilan minimal pour évaluer une dyspnée aiguë comporte :

• radiographie du thorax ;

• gaz du sang artériel ;

• électrocardiogramme ;

• mesure du débit de pointe avec un débit mètre de pointe chez les patients souffrant de bronchopathie, en particulier d’asthme (évaluation du débit expiratoire de pointe, cf. Physiologie de l’appareil respiratoire) ;

• ionogramme sanguin et NFS (numération formule sanguine).

Hors urgence, l’exploration d’une dyspnée permanente associera :

• la mesure spirométrique des débits et volumes mobilisés à la bouche ;

• l’épreuve d’effort pour évaluation des performances cardiaques et des échanges gazeux ;

• d’autres tests fonctionnels respiratoires plus spécialisés en fonction de l’étiologie recherchée ;

• le scanner thoracique, en particulier à la recherche d’une embolie pulmonaire ;

• l’échocardiographie, pour toutes les causes cardiaques ;

• d’autres examens sont possibles : scintigraphie de ventilation-perfusion (en particulier à la recherche d’une embolie pulmonaire), IRM (imagerie par résonance magnétique) cardiaque, fibroscopie bronchique (en particulier à la recherche d’une obstruction des voies aériennes), cathétérisme cardiaque, etc.

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