Chapitre 7 Prise en charge chirurgicale des torsions d’annexes

Mise en place de la cœlioscopie

Diagnostic

Résultats

Suivi à long terme

Discussion

Situations particulières

Conclusion

Pistes de lecture :

– la suspicion de torsion d’annexe reste une urgence ;

– des lésions ischémiques sévères peuvent récupérer de façon inattendue et il faut savoir patienter avant de décider d’un traitement radical.

Véritable urgence chirurgicale, la torsion d’annexe est une pathologie peu fréquente et un diagnostic préopératoire difficile, du fait de signes non spécifiques également rencontrés dans les complications hémorragiques d’un corps jaune, les salpingites ou les grossesses extra-utérines.

En pratique, il n’existe pas de parallélisme entre la durée des signes cliniques et la sévérité des lésions ischémiques. Ces lésions sont conditionnées par le volume et le poids de la lésion kystique tordue, ou la présence d’une bride adhérentielle qui aggrave la compression vasculaire.

La clinique des torsions d’annexe a été modifiée par les antalgiques très puissants, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, utilisés dans le traitement des coliques néphrétiques. Il est redevenu fréquent de voir une torsion négligée pendant plusieurs jours. La douleur de la torsion, masquée par les antalgiques, cède au bout de 8 à 10 jours. L’intervention réalisée plus tard retrouve une annexe nécrosée ou une cicatrice de torsion comportant un moignon d’annexe recouvert par des adhérences sévères.

L’apport diagnostique considérable de la cœlioscopie a révolutionné cette pathologie à la fin des années 1970 [12, 21, 23]. Mais surtout cette voie d’abord a permis de réactualiser le traitement conservateur des torsions d’annexe, rapporté par Way en 1946 [34]. Comme Way, Manhès a tenté le traitement conservateur d’une annexe unique porteuse de lésions ischémiques sévères chez une patiente jeune [23]. Comme en 1946, la récupération complète de l’annexe a permis la naissance d’un enfant. Ce traitement conservateur n’était pas utilisé, en raison d’un risque théorique de migration des caillots de la veine lombo-ovarienne avec embolie pulmonaire [19]. Une revue de la littérature montre que cette complication, décrite au début du XX^e siècle après un diagnostic très tardif, n’est pas plus fréquente après détorsion qu’après annexectomie [19].

Bilan préopératoire

L’échographie oriente vers le diagnostic de torsion, et guide le geste chirurgical en affirmant la présence d’une lésion kystique. En effet, du fait de l’œdème qui accompagne l’ischémie, il peut être difficile de faire la différence entre la torsion d’un ovaire normal et la torsion d’un ovaire porteur d’un kyste. Dans cette situation, on peut aussi réaliser une échographie en salle d’intervention après avoir exsufflé le pneumopéritoine, voire une échographie peropératoire si on dispose du matériel nécessaire.

L’apport du Doppler pourtant tellement logique dans cette indication reste décevant, un flux persistant n’exclut pas formellement le diagnostic.

Chez les patientes en période d’activité génitale, un dosage de HCG préopératoire est utile pour distinguer l’hématosalpinx, induit par la torsion de trompe normale, d’une torsion de GEU [23].

Formes cliniques

Il existe deux formes cliniques :

• les formes aiguës, véritable urgence chirurgicale, de diagnostic préopératoire difficile, et qui sont associées à des lésions ischémiques plus ou moins sévères ;

• les formes chroniques sans ischémie, découvertes fortuitement lors d’interventions réalisées pour le traitement de masses annexielles.

Mise en place de la cœlioscopie

La technique est celle qui est décrite par ailleurs dans ce livre. Les seules précautions particulières peuvent tenir au volume de l’annexe comme décrit dans le chapitre 6.

La fréquence des lésions malignes est plus faible parmi les masses annexielles tordues [31], mais il faut, comme dans la prise en charge de toute masse annexielle, débuter la cœlioscopie par une cytologie péritonéale et une inspection de l’ensemble de la cavité abdominale à la recherche de signe de malignité.

Diagnostic

Le diagnostic chirurgical des torsions d’annexe comporte trois étapes : diagnostic positif de la torsion et des organes impliqués, diagnostic de la sévérité des lésions ischémiques, diagnostic étiologique.

Diagnostic positif

Le diagnostic cœlioscopique est le plus souvent évident devant une annexe augmentée de volume, dont l’inspection des pédicules permet d’affirmer la torsion (fig. 7.1).

Fig. 7.1 Aspect avant détorsion.

Ce diagnostic peut être difficile si le kyste très volumineux gêne l’inspection du pédicule (fig. 7.2 et 7.3), ou parce que la torsion évolue depuis plusieurs jours ou semaines et que l’annexe ischémiée est recouverte par les adhérences qu’elle a contractée avec les organes de voisinage.

Fig. 7.2 Gros kyste. La couleur de l’ovaire évoque la torsion, mais le volume masque le pédicule et le diagnostic.

Fig. 7.3 En déplaçant l’ovaire, les tours de spires sont visibles.

Technique opératoire

Elle comporte deux temps opératoires, la détorsion et le traitement de l’étiologie. Ces étapes simultanées ou successives permettront de reconnaître les contre-indications de la conservation annexielle.

Détorsion (fig. 7.1, 7.4 et 7.5)

Ce geste simple est réalisé avec un palpateur mousse ou une pince atraumatique. Il faut :

• reconnaître le sens de la rotation ; selon Kustner, la torsion se fait en direction de l’utérus, dans le sens horaire à gauche et anti-horaire à droite [14]. Cette règle est logique ; l’annexe tourne dans la direction où il existe de l’espace, elle ne peut se faire en direction de la paroi pelvienne ;

• préférer la mobilisation de l’annexe à la préhension qui est traumatique pour ces tissus fragiles ;

• revenir progressivement, à la situation anatomique normale, grâce à des rotations successives de 90° à 180° ;

• utiliser un deuxième instrument pour stabiliser le résultat intermédiaire obtenu ;

• s’aider de gestes complémentaires, tels que la ponction d’un kyste ou la section d’une bride autour de laquelle serait organisée la torsion.

Fig. 7.4 Aspect après détorsion. La trompe a récupéré mais l’ovaire reste grisâtre.

Fig. 7.5 Ponction de l’ovaire. Notez la couleur grisâtre de l’ovaire malgré la détorsion.

La détorsion est un temps indispensable. L’évaluation des lésions ischémiques se fait en tenant compte des lésions initiales et de la récupération de l’annexe après la levée de l’obstacle vasculaire.

Lésions ischémiques

L’étude des patientes opérées dans notre service a permis de distinguer trois stades de lésions ischémiques [21, 23].

Cette difficulté du diagnostic de gravité des lésions ischémiques a conduit un groupe israélien à proposer une attitude différente [5, 28, 30]. Pour ces auteurs, la détorsion est systématique, mais aucun autre geste opératoire n’est réalisé en urgence, l’annexe est systématiquement préservée, et le traitement de l’étiologie n’est réalisé que lors d’une cœlioscopie de contrôle.

Même si nous préférons éviter dans la mesure du possible une deuxième intervention, il faut connaître cette prise en charge et ses résultats satisfaisants qui montrent que, dans les cas difficiles, le traitement de l’étiologie peut être différé de quelques semaines sans risque immédiat de récidive et qu’une attitude très conservatrice n’est pas dangereuse pour la patiente. C’est pourquoi dans le doute, il faut conserver l’annexe même si la récupération ne paraît pas correcte. Seules les annexes qui « tombent » lors des tentatives de détorsion ou qui sont sectionnées par le palpateur doivent être enlevées immédiatement.

Par la suite, la récupération des lésions ischémiques doit être confirmée. La cœlioscopie de contrôle que nous avons utilisée au début de notre expérience n’est pas utile si l’étiologie a été traitée. À l’inverse, le suivi échographique paraît important [28, 32].

Diagnostic et traitement de l’étiologie (fig. 7.10 à 7.16)

Chaque étiologie relève d’un traitement spécifique [3, 4, 6, 7, 11, 13, 15, 16, 31] (tableau 7.1). Les techniques ne sont pas spécifiques de la torsion d’annexe et ont été décrites par ailleurs.

Fig. 7.10 Torsion de l’extrémité distale de la trompe. L’ovaire, visible en haut, est indemne ; les lésions ischémiques sont sévères.

Fig. 7.11 Image de détorsion. La canule de lavage maintient le résultat, le palpateur poursuit le geste.

Fig. 7.12 Fin de détorsion. Noter la récupération quasi complète de l’annexe et de la couleur de la trompe.

Fig. 7.13 Aspect avant la kystectomie.

Fig. 7.14 Ouverture du plan de clivage sur le kyste paratubaire.

Fig. 7.15 Kystectomie sans ponction. Quelques vaisseaux situés à la surface du kyste doivent être coagulés pour identifier le bon plan de clivage.

Fig. 7.16 a. Aspect final et récupération de l’annexe. b. Cicatrice de l’incision du mésosalpinx utilisée pour la kystectomie.

Tableau 7.1 Étiologie des torsions d’annexe.

Résultats

Nous avons traité 72 cas de torsion d’annexe entre 1978 et avril 1994. Nous n’avons inclus dans cette série que des torsions comportant une rotation d’au moins 360° autour d’un axe vasculaire. L’âge moyen des patientes traitées était de 31 ans (de 10 à 72 ans). Aucun cas de tumeur maligne tordue n’a été diagnostiqué et/ou traitée dans cette série. La torsion concernait l’annexe droite dans 38 cas (52,8 %), l’annexe gauche dans 33 cas (45,8 %). Une patiente avait une torsion bilatérale après une hyperstimulation ovarienne.

Les lésions ischémiques étaient légères dans 40 cas (55,6 %), sévères dans 17 cas (23,6 %). L’annexe était nécrosée dans 15 cas (20,8 %). Le traitement en fonction de la sévérité des lésions ischémiques est présenté dans le tableau 7.2. Soixante-quatre patientes ont été traitées par cœlioscopie (88,9 %) et 8 par laparotomie (11,1 %). Mais ce résultat qui inclut les années 1970 et 1980 n’est pas représentatif de notre pratique actuelle où les laparotomies sont exceptionelles. Les suites opératoires immédiates ont toujours été simples. Nous n’avons observé aucune complication thrombo-embolique. Le diagnostic étiologique des torsions est présenté dans le tableau 7.1.

Tableau 7.2 Traitement en fonction des lésions ischémiques.