Diagnostic différentiel

Points à évaluer

Les clichés en face haute et Blondeau sont complémentaires et doivent toujours être disponibles pour une évaluation globale en évitant une erreur d’interprétation due à la superposition des structures osseuses [Aujourd’hui, en France et conformément au Guide des bonnes pratiques, les clichés standard ne sont plus utilisés dans le diagnostic des sinusites, qui sont explorées par scanner, depuis la région dento-alvéolaire jusqu’aux sinus frontaux (NdT).].

La région de l’ostium naturel du sinus peut être obstruée. Le scanner l’évaluera plus en détail.

Faire attention aux opacités unilatérales, évocatrices de tumeur ou d’infection odontogénique.

Une opacité complète peut résulter d’une chirurgie antérieure par voie endonasale, Caldwell-Luc, ou décompression orbitaire dans une maladie de Graves. Chez ces patients, les clichés standards sont inutiles et c’est la TDM qui sera utilisée pour obtenir une analyse détaillée.

Fig. 7.1 a, b Clichés conventionnels pour l’étude des sinus.

a. Face haute. Cet homme de 26 ans se plaint d’une douleur de la région du sinus maxillaire droit. Le sinus maxillaire droit semble opaque dans sa partie inférieure (1). Le sinus frontal gauche est absent et le droit hypoplasique (2).

b. Blondeau. Ce cliché montre un niveau liquide (1) dans le sinus maxillaire droit de la fig. 7.1a. L’aération du sinus maxillaire gauche est confirmée. Le sinus sphénoïdal est visible avec une pneumatisation et une aération normales (2). De plus, visibilité d’une déviation du septum à droite (3) ainsi qu’opacité des cellules mastoïdiennes droites (4).

Diagnostic différentiel

Les aspects radiologiques visibles sur la fig. 7.3 sont typiques de kystes de rétention. En général, ces kystes ne sont pas considérés comme pathologiques. Cliniquement, ils sont souvent asymptomatiques ou découverts chez des patients avec une symptomatologie mineure. Sur les clichés standards, comme en TDM, ces kystes peuvent être confondus avec un épaississement muqueux de la paroi du sinus maxillaire.

Fig. 7.3 a Petit traumatisme nasal. Hématome qui rend la palpation difficile pour éliminer une fracture.

Cliché standard, vue de profil. Ce cliché chez un patient traumatisé facial montre une fracture de l’os nasal (1), associée à une petite dépression avec dislocation de sa partie antérieure. Bien que le champ d’irradiation ait été réduit au minimum, ces clichés ne sont pas demandés en routine, puisque la palpation suffit dans la plupart des cas pour faire le diagnostic de fracture. De tels clichés peuvent être demandés en cas d’œdème sévère qui gêne l’évaluation précise à la palpation, et en cas de violence pour des raisons médico-légales. La TDM est supérieure pour l’évaluation précise en cas de traumatisme facial étendu.

Fig. 7.3 b Patient après traumatisme facial.

TDM, coupe axiale. Patient avec traumatisme facial présentant de multiples fractures au niveau de l’os nasal (1). Absence d’autre fracture visible. Découverte fortuite d’une lésion arrondie bien limitée au niveau de la partie postérieure du sinus maxillaire droit (2). Absence d’autre pathologie (muqueuse) du sinus maxillaire visible. Cette lésion correspond à un kyste de rétention. Sur les coupes coronales (non montrées), ces kystes siègent le plus souvent au niveau du plancher du sinus maxillaire.

Fig. 7.3 c Kystes de rétention.

IRM pondérée T2, coupe axiale. Ce patient vu par un neurologue se plaignait d’une sensation de pression dans la région du sinus maxillaire droit. À droite, l’hypersignal (1) correspond à un épaississement muqueux adhérent à la paroi du sinus. Absence de signe de sinusite étendue ou de niveau liquide. À gauche, visibilité d’un kyste de rétention isolé (2) ; il est rempli de liquide hyperintense et n’adhère pas de façon évidente à la paroi du sinus. Petit épaississement muqueux associé dans la région du kyste.

Points à évaluer

En cas de kystes volumineux secondaires à l’obstruction du sinus maxillaire et dans ceux associés à des signes de sinusite, l’ablation chirurgicale (marsupialisation) peut être envisagée pour améliorer le drainage.

Diagnostic différentiel

Points à évaluer

La présence de lésions tissulaires bilatérales est un signe rassurant, indiquant habituellement une pathologie bénigne telle qu’une sinusite chronique ou une polypose.

La présence de structures anatomiques obstruant les sinus due à une poussée de croissance durant l’adolescence peut jouer un rôle.

Lorsque les symptômes surviennent plus tardivement, la cause est plutôt une pathologie secondaire surajoutée.

Une ostéolyse est le signe d’appel d’un processus infiltrant et d’un comportement malin.

Fig. 7.4 a, b Patient avec obstruction nasale, troubles de l’odorat et rhinorrhée.

a. TDM, coupe coronale. La coupe TDM montre un épaississement muqueux du sinus maxillaire droit (1), une opacité partielle bilatérale des cellules ethmoïdales (2), une pneumatisation du cornet moyen gauche (3) et une muqueuse épaissie du plancher du sinus maxillaire gauche (4). Les racines dentaires maxillaires sont en contact étroit avec le plancher sinusal qui s’étend vers le bas entre les racines (aspect normal).

b. TDM, coupe axiale. Épaississement muqueux des parois du sinus maxillaire (1). La concha bullosa gauche (2) est moins visible sur cette coupe. Opacité de l’ethmoïde (3) et épaississement muqueux des parois antérieures du sinus sphénoïdal (4) dont l’aspect bien limité, arrondi et expansif évoque des polypes. Absence d’ostéolyse.

Diagnostic différentiel

Les polypes nasaux, antrochoanaux, le papillome inversé, la sinusite unilatérale chronique d’origine odontogénique avec polypes secondaires dus à une infection chronique, la sinusite fongique unilatérale, les mucocèles, les tumeurs malignes et la fibrose kystique (d’aspect similaire mais en règle bilatérale).

Points à évaluer

Fig. 7.5 Patient avec nez bouché à gauche.

TDM, coupe coronale. Opacité complète du sinus maxillaire et de l’ethmoïde gauche (1). Déplacement médial du cornet moyen (2) et du septum nasal (3), témoin de la compression chronique de ces structures. Absence de signe de destruction osseuse du rebord orbitaire ou du sinus maxillaire et absence de calcifications au niveau de l’opacité.

Diagnostic différentiel

Points à évaluer

L’anatomie et la pathologie du récessus frontal requièrent une attention toute particulière.

En cas de problèmes persistants de drainage dans la région du récessus frontal, le septum situé entre les sinus frontaux doit être enlevé pour permettre un drainage par le biais du récessus frontal controlatéral.

La présence d’une destruction osseuse avec aspects infiltrants est évocatrice de malignité.

La présence de calcifications au sein d’une opacité est évocatrice d’infection fongique.

Fig. 7.6 a–c Patient avec céphalées frontales dans la région du sinus frontal droit avec pneumatisation extensive des deux sinus frontaux.

a. Cliché standard, face haute. Il est difficile d’évaluer le bord supérieur des sinus frontaux (1) pour préciser s’ils sont opaques ou peu profonds. Un Blondeau n’était pas utile dans cette discrimination. Le récessus frontal droit (2) semble opaque comparé au gauche (3). La partie la plus latérale du sinus frontal droit semble encore un peu aérée (4).

b. TDM, coupe coronale. Opacité confirmée du sinus frontal droit (1) avec minime aération centrale (2). Ce cas illustre le fait qu’une opacité dans des zones peu épaisses est difficile à évaluer en imagerie conventionnelle.

c. TDM, coupe axiale. Visibilité de l’opacité (1) et de l’aération partielle (2) du sinus frontal droit. Les parois antérieure et postérieure du sinus frontal sont intactes. Absence de calcifications visibles. Une obstruction du récessus frontal est possible. En cas d’échec d’abord endonasal, le sinus et le récessus frontal sont facilement accessibles par voie externe du fait de la longueur et de la profondeur suffisantes du sinus. Noter que le sinus frontal droit est compartimentalisé par un septum osseux qui peut être supprimé pour obtenir un drainage optimal.

Diagnostic différentiel

Polypes nasaux, papillome inversé, sinusite chronique odontogénique unilatérale avec polypes secondaires, sinusite unilatérale fongique, fibrose kystique maligne (habituellement bilatérale) et corps étrangers (par exemple pâte dentaire).

Points à évaluer

La destruction des limites osseuses avec aspects infiltrants est évocatrice de papillome inversé, de lésions malignes ou d’infections fongiques.

La présence de calcifications au sein d’une opacité est évocatrice d’infection fongique.

Des antécédents de consultations dentaires fréquentes avec résorption osseuse périapicale peuvent témoigner d’infections odontogènes.

Un traitement antibiotique au long cours est un élément essentiel du traitement postopératoire.

Fig. 7.7 a–c Patient avec douleur unilatérale à la pression de la région du sinus maxillaire droit.

a. Cliché standard, Blondeau. Opacité du sinus maxillaire droit (1) ainsi que de la région ethmoïdale droite (2). Le récessus frontal droit semble un peu opaque comparé au côté controlatéral (3). Le côté gauche ne présente pas d’opacité.

b. TDM, coupe coronale. Opacité confirmée en TDM du sinus maxillaire (1) et de l’infundibulum (2). De plus, présence d’un épaississement périosté en particulier au niveau du plancher du sinus maxillaire (3). Immédiatement en dessous, visibilité des racines de la molaire maxillaire (4) avec signes de résorption osseuse témoin d’une infection périapicale. C’est la cause la plus probable de la sinusite unilatérale.

c. TDM, coupe coronale. Après extraction de la dent atteinte, persistance de l’opacité sinusienne (1) et des symptômes du fait d’une fistule buccosinusienne avec l’os maxillaire (2). Éventuellement, une fermeture chirurgicale de cette fistule peut traiter ce problème. Dans de tels cas, la chirurgie endoscopique nasosinusienne peut faciliter la guérison.

Diagnostic différentiel

Points à évaluer

La destruction des limites osseuses avec présence de signes infiltrants est plus évocatrice de malignité.

Une expansion est plus probablement due à un processus bénin comme une polypose ou une mucocèle.

La présence de calcifications au sein d’une opacité est évocatrice d’infection fongique.

Une résorption osseuse périapicale indique la présence d’infections pulpaires.

Chez les enfants, l’expansion lésionnelle des polypes peut entraîner des problèmes esthétiques au niveau du nez.

Fig. 7.8 a Patient adulte porteur d’une fibrose kystique connue avec comblement frontal.

TDM, coupe coronale. Opacité du sinus frontal droit (1) avec modifications ostéitiques périphériques (2) telles qu’un épaississement osseux avec sclérose des parois sinusiennes. Ces signes sont souvent présents dans les infections chroniques et en particulier avec la fibrose kystique. Chez ces patients, la pneumatisation des sinus frontaux peut être absente ou limitée, en particulier du fait de la survenue d’une inflammation à un stade précoce du développement des sinus. Noter la déviation septale.

Fig. 7.8 b Patient porteur d’une fibrose kystique avec antécédents de multiples interventions chirurgicales endonasales.

TDM, coupe coronale. Opacité complète du sinus maxillaire droit due à la refermeture d’une antrostomie du méat moyen (1) probablement par des polypes. Le sinus maxillaire gauche opaque (2) malgré une large antrostomie perméable vers le méat moyen, est probablement en rapport avec des polypes et un épaississement muqueux secondaires à une inflammation chronique. Celle-ci est aussi confortée par les modifications ostéitiques des parois du sinus maxillaire (3) et de l’ethmoïde (4).

Fig. 7.8 c TDM d’un enfant de 12 ans avec fibrose kystique.

TDM, coupe coronale. Opacité complète des deux sinus maxillaires (1), probablement en rapport avec des polypes et une stase de sécrétions mucoïdes. La chronicité se traduit par la pression d’érosion visible sur la paroi médiale (2). L’endoscopie du méat moyen confirmera ces polypes.

Diagnostic différentiel

Toutes les causes sous-jacentes d’œdème muqueux et de polypes telles qu’hyperréactivité immunologique, allergie, tabac. Éliminer des lésions iatrogéniques dues à une chirurgie extensive antérieure. Les lésions post-traumatiques. Tumeur de Pott. Une fistule dure-mérienne (fuite de liquide cérébrospinal).

Points à évaluer

Une sinusite maxillaire sans réponse sous traitement antibiotique ou persistante après traitement antibiotique au long cours peut être d’origine fongique. Les infections fongiques touchent habituellement le sinus maxillaire, plus rarement le sinus frontal.

Les patients immunodéprimés (ceux porteurs de diabète, VIH positifs, de leucémie ou sous traitements immunosuppresseurs) sont à haut risque d’infection fongique.

Une opacité avec hyperdensité globale ou focale est évocatrice d’infection fongique.

Une infiltration diffuse des structures environnantes peut se voir dans des infections fongiques invasives (voir aussi Sinusite fongique invasive, p. 240).

Fig. 7.9 a–c Patient avec tension persistante au niveau du sinus frontal gauche. TDM, coupes coronale (a), sagittale (b) et axiale (c).

Opacité complète du sinus frontal gauche (1), chez ce patient préalablement opéré pour infection chronique (1). Présence, au sein de l’opacité, d’hyperdensités arrondies ou annulaires (2) ; elles correspondent probablement à des calcifications comme celles souvent visibles dans les infections fongiques. Absence de signe d’envahissement ou d’infiltration des structures de voisinage comme on peut l’observer dans l’aspergillose ou la mucormycose. Ce patient avait également subi auparavant un drainage du récessus frontal et du sinus ethmoïdal (3). Des deux côtés, visibilité sur la coupe axiale, latéralement au sinus frontal, d’os spongieux normal.

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