Chapitre 7 Épreuves fonctionnelles ou de provocation d’ischémie myocardique

C. Meune, O. Vignaux

La recherche d’ischémie myocardique constitue l’une des étapes clés du diagnostic et du suivi du patient coronarien. Elle repose sur la réalisation d’épreuves fonctionnelles, dont le principe est soit d’augmenter la consommation en oxygène du myocarde et ainsi de modifier l’équilibre entre les apports et les besoins, soit d’évaluer la réserve coronaire. Parmi les épreuves de provocation d’ischémie, l’épreuve d’effort est la méthode de référence, mais il faut savoir recourir aux méthodes pharmacologiques lorsque l’effort est impossible ou risque d’être sous-maximal. La détection de l’ischémie myocardique lors de l’épreuve fonctionnelle peut être effectuée par l’analyse de l’électrocardiogramme (ECG) ; c’est l’épreuve d’effort classique, examen ancien, simple et peu coûteux. D’autres techniques peuvent être utilisées et couplées à une épreuve de stress, telles que la tomoscintigraphie, la ventriculographie isotopique et l’échocardiographie : plus coûteuses, elles sont aussi plus sensibles que l’épreuve d’effort classique, et permettent de préciser la topographie et l’étendue du territoire ischémique.

Indications des épreuves fonctionnelles dans la maladie coronaire

La recherche d’ischémie myocardique a un intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique. À visée diagnostique, elle n’a pas d’intérêt chez un patient asymptomatique en dehors de certains cas particuliers : raison médicolégale (pilote, conducteur de trains…), présence de nombreux facteurs de risque (notamment chez le patient diabétique), reprise d’activité physique après 45 ans. À l’opposé, elle n’a pas non plus d’intérêt en cas de douleur thoracique typique et risque même de retarder l’hospitalisation et la prise en charge d’un patient. Sa principale indication à visée diagnostique est donc l’existence de douleur thoracique plus ou moins atypique. Chez un patient coronarien connu et traité, elle permet de rechercher la présence d’ischémie résiduelle, de vérifier la capacité fonctionnelle et l’absence de trouble du rythme (pour l’épreuve d’effort).

Conditions techniques nécessaires à la réalisation d’épreuves fonctionnelles

Toute épreuve de provocation d’ischémie peut être source de complications, parfois sévères, et nécessite le respect de mesures de sécurité [1] :

• ces épreuves fonctionnelles doivent être réalisées par un médecin entraîné à leur pratique, obligatoirement assisté d’une seconde personne (infirmière, manipulateur) ;

• ces épreuves fonctionnelles doivent être réalisées dans un local équipé de fluides médicaux (oxygène), à proximité d’un secteur de réanimation, et contentant obligatoirement un chariot de réanimation et un matériel de défibrillation ;

• la vérification de la bonne indication et de l’absence de contre-indication est un préambule indispensable. L’ECG et la tension artérielle doivent être monitorés durant l’épreuve fonctionnelle et en récupération.

Différents types d’épreuve fonctionnelle (Tableau 7-1)

Épreuve d’effort

Elle a pour but d’augmenter la consommation en oxygène du myocarde ; la réponse physiologique de l’organisme est une augmentation des apports par vasodilatation coronaire. En présence d’une sténose coronarienne, les apports ne peuvent être augmentés ; ils sont inférieurs aux besoins et l’ischémie myocardique apparaît. L’épreuve d’effort est totalement « physiologique » et constitue la méthode de référence.

• Elle peut être effectuée sur bicyclette ergométrique (cas le plus fréquent) ou sur tapis roulant.

• Le protocole sur bicyclette ergométrique démarre généralement à 30 W et augmente par incréments de 30 W toutes les 3 minutes. Pour les épreuves sur tapis roulant, le protocole de Bruce est le plus utilisé (modification de la pente et de la vitesse de déroulement toutes les 3 minutes). Il existe des abaques d’équivalence entre ces deux modalités d’épreuve d’effort.

• L’épreuve d’effort est considérée comme valide lorsque la fréquence cardiaque atteint au minimum 85 % de la FMT (fréquence maximale théorique = 220 – âge). Chez les patients déconditionnés à l’effort, cette fréquence est très rapidement atteinte et il est préférable de poursuivre l’effort jusqu’à l’apparition d’un symptôme limitant. À l’inverse, chez un patient traité par β-bloquants, cette fréquence est impossible à atteindre.

• Dans tous les cas, l’épreuve doit être interrompue lorsqu’elle est positive, en cas d’élévation anormale ou de chute de la pression artérielle, de diminution de la fréquence cardiaque ou en cas d’extrasystoles ventriculaires (nombreuses, polymorphes, couplées).

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

2: Rappels physiopathologiques, cliniques et électriques 5: IRM cardiaque: principes et protocoles d’acquisition 21: Explorations électrophysiologiques 11: IRM et TDM au décours de l’infarctus du myocarde 19: Imagerie des flux et des valves 20: Cardiopathies congénitales

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree