66 Syndrome douloureux myofascial lombaire
SYNDROME CLINIQUE
Les muscles du dos constituent une unité fonctionnelle qui permet de stabiliser et de coordonner les mouvements de la partie inférieure du dos ainsi que de maintenir la position debout. Le traumatisme d’un seul muscle peut entraîner un dysfonctionnement de l’ensemble de cette unité. Les muscles rhomboïdes, grand dorsal, iliocostal des lombes, multifide et iliopsoas sont des sites fréquents de syndrome douloureux myofascial. Les origines et les terminaisons de ces muscles sont particulièrement vulnérables aux traumatismes et au développement consécutif de zones gâchettes myofasciales. L’infiltration de ces zones constitue à la fois une manœuvre diagnostique et thérapeutique.
Les muscles du dos sont sujets au développement d’un syndrome douloureux myofascial. Peuvent entraîner le développement de ce syndrome : des lésions d’étirement par mouvements de flexion-extension, ou des microtraumatismes répétés secondaires à des manières inappropriées de se lever ou de se courber. Un syndrome douloureux myofascial correspond à une douleur chronique qui affecte un point précis ou une région du corps (figure 66.1). Le diagnostic repose d’abord et avant tout sur la mise en évidence de points gâchettes myofasciaux à l’examen physique. Bien que ceux-ci soient généralement localisés dans la région du corps affectée, la douleur est souvent projetée à d’autres régions. Cette douleur projetée peut faire l’objet d’une erreur de diagnostic ou être attribuée à d’autres appareils, ce qui conduit à des explorations inutiles et à un traitement inefficace. Les patients atteints d’un syndrome douloureux myofas-cial impliquant les muscles du bas du dos ont souvent une douleur projetée aux hanches, à l’articulation sacro-iliaque et aux fesses.
SIGNES ET SYMPTÔMES
Le point gâchette est pathognomonique du syndrome douloureux myofascial ; il serait dû à des microtraumatismes répétés des muscles affectés. Cette pathologie est caractérisée par une douleur exquise à la palpation d’un point précis du muscle affecté. La stimulation mécanique du point gâchette par palpation ou étirement entraîne une douleur localisée intense mais aussi une douleur projetée. De plus, il existe souvent un retrait involontaire du muscle stimulé, appelé signe du sursaut (jump sign), également caractéristique d’un syndrome douloureux myofascial.
Des bandes de fibres musculaires tendues sont souvent identifiées à la palpation des points gâchettes myofasciaux. En dépit de cette observation régulièrement retrouvée à l’examen physique, la phy-siopathologie des points gâchettes myofasciaux demeure incertaine ; ils semblent toutefois être la conséquence de microtraumatismes du muscle affecté. Cela peut être dû à une lésion unique, à des micro-traumatismes répétés, ou à un déconditionnement chronique des muscles agonistes et antagonistes.
En plus d’un traumatisme musculaire, de nombreux autres facteurs semblent prédisposer les patients au développement d’un syndrome douloureux myofascial. Par exemple, un sportif du dimanche qui soumet son corps à un exercice physique inaccoutumé peut en être atteint. Une mauvaise posture assise devant un ordinateur ou devant la télévision a aussi été identifiée comme un facteur favorisant. Des lésions préexistantes peuvent également entraîner une anomalie de la fonction musculaire et augmenter le risque de développement de ce type de syndrome. Tous ces facteurs peuvent être intensifiés si l’état nutrition-nel du patient est altéré ou bien en cas d’anomalies psychologiques ou comportementales concomitantes, comme un stress chronique ou une dépression. Les muscles du bas du dos semblent particulièrement sujets au syndrome douloureux myofascial provoqué par le stress.
La douleur s’accompagne souvent d’une raideur et d’une fatigue, augmentant l’incapacité fonctionnelle associée à cette maladie et compliquant son traitement. Le syndrome douloureux myofascial peut constituer une maladie primitive ou apparaître conjointement à d’autres affections douloureuses, dont une radiculopathie et des syndromes douloureux régionaux chroniques. Des anomalies psychologiques ou comportementales, y compris une dépression, coexistent souvent avec les anomalies musculaires ; leur prise en charge fait partie intégrante d’un schéma thérapeutique réussi.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Il n’existe pas d’examen spécifique pour un syndrome douloureux myofascial lombaire. Les examens ont pour principal objectif la mise en évidence d’une pathologie osseuse occulte ou de tout autre maladie pouvant évoquer le tableau clinique d’un syndrome douloureux myofascial (voir « Diagnostic différentiel »). Les radiographies standard permettent de révéler des anomalies osseuses du rachis lombaire, notamment une arthrite, une fracture, des malformations congénitales (tel un canal rachidien avec aspect en trèfle) ou une tumeur. Tous les patients chez qui un syndrome douloureux myofascial a été récemment diagnostiqué devraient bénéficier d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis lombaire pour exclure une éventuelle pathologie osseuse. Des analyses biologiques, comprenant une numération-formule sanguine complète, une étude des paramètres de l’inflammation et un bilan biochimique standard, sont indiquées pour éliminer une arthrite inflammatoire, une infection et une tumeur.
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