Chapitre 6 Typologie nasale

D. Vertu-Ciolino, F. Disant

PLAN DU CHAPITRE

Anatomie esthétique

Morphométrie

Importance des bases maxillomandibulaires

Équilibre facial et subjectivité

Approche typologique

Description des nez longs

Nez bref

Nez ensellé

Anomalies segmentaires

Conclusion

La rhinoplastie est un exercice difficile dont la préparation méthodique est nécessaire. La prise en charge chirurgicale fait suite à une analyse préopératoire très poussée. L’étude de la forme du nez et de ses caractéristiques principales permet d’en comprendre le schéma de croissance et d’analyser les forces en présence.

L’observation de la pyramide nasale dans le visage évalue l’harmonie et l’équilibre facial. L’analyse préopératoire considère la pyramide nasale dans son contexte, et ne donne en aucun cas des réponses standardisées, mais au contraire adaptées à chaque individu. La rhinoplastie est devenue au fil des années un art complexe, fruit d’une réflexion à la fois technique et artistique.

Anatomie esthétique

Le nez dans le visage doit être envisagé seul puis dans son contexte. Le nez et le visage doivent être en harmonie, et dégager un certain équilibre. Le nez est perçu très différemment en fonction de la forme du front et de la mandibule, ou de la position des pommettes.

La pyramide nasale se divise en sous-unités esthétiques (SUE) qui sont des surfaces d’isoréflexion lumineuse (fig. 6.1). Ces surfaces sont délimitées par des angles convexes on concaves.

Fig. 6.1 Sous-unités esthétiques du nez.

1. Dorsum. 2. Paroi latérale. 3. Pointe. 4. Lobule de l’aile narinaire. 5. Triangle mou de Converse. 6. Columelle.

On définit ainsi :

• le dorsum ;

• les faces latérales ;

• les ailes narinaires ;

• la pointe qui se subdivise en infra- et suprapointe ;

• la columelle ;

• les facettes ou triangle mou de Converse.

Ces SUE ont une très grande importance, car elles définissent les reliefs du nez. Lors de la chirurgie cutanée ou réparatrice nasale, les incisions sont placées à la jonction entre les différentes SUE pour être plus discrètes.

Les facettes sont particulièrement fragiles et ne doivent jamais être incisées, sur leur versant externe ou endonasal.

Morphométrie

L’examen de profil permet de définir des repères morphométriques. Leur étude renseigne sur l’équilibre facial. La position de ces repères est définie par une composante sagittale appelée projection et par une coordonnée verticale qui définit leur hauteur.

De face comme de profil, le visage peut être divisé en tiers égaux de la ligne d’implantation des cheveux au menton. Le tiers supérieur comprend le front jusqu’à la tête du sourcil ; le tiers moyen s’étend jusqu’à une ligne horizontale qui passe par l’épine nasale antérieure (ENA) ; puis vient le tiers inférieur. La hauteur nasale représente ainsi un peu moins d’un tiers de la hauteur du visage. Le tiers inférieur est lui-même divisé en trois parties dans le sens vertical : la lèvre supérieure forme le tiers supérieur et la lèvre inférieure avec le menton les deux tiers inférieurs.

Le visage peut être divisé transversalement en cinq parties égales à hauteur des yeux. Chaque partie est égale à la taille de la fente palpébrale. La distance intercanthale et la largeur de la base du nez y sont équivalentes.

L’analyse de la ligne de profil permet de déterminer des points remarquables, puis des lignes, et enfin des angles. On définit également des repères osseux sur le cliché de téléradiographie de profil. Repères osseux et cutanés correspondent souvent (par exemple ENA et subnasion).

On utilise ainsi comme repères (fig. 6.2) :

• le trichion (T ; ligne d’implantation capillaire) ;

• la glabelle (G) ;

• le nasion cutané (Na) ;

• le rhinion (R) ;

• la pointe (P) ;

• le point d’inflexion infralobulaire (PII) ;

• le subnasion (Sn) ;

• le point le plus antérieur de la lèvre supérieure (L) ;

• le pogonion (Po ; point le plus antérieur de la symphyse mandibulaire) ;

• le point menton (M ; point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire).

Fig. 6.2 Repères morphométriques.

(Voir texte pour légendes.)

Ces points permettent de définir des lignes et plans utiles à l’analyse morphométrique du visage.

• le plan facial entre Na et Po ;

• le plan frontal entre G et Na ;

• le plan du dorsum entre Na et P ;

• le plan de l’axe de la pointe ;

• le plan columellaire ;

• le plan labial supérieur entre Sn et L ;

• le plan de la ligne esthétique de Ricketts entre P et Po.

Enfin, on détermine des angles à l’intersection de ces différents plans :

• angle nasofrontal ;

• angle nasofacial ;

• angle nasolabial ;

• angle de rotation de pointe ;

• angle nasomental (entre l’axe du dorsum et la ligne de Ricketts) ;

• angle de bosse.

On définit :

• la hauteur nasale entre Na et Sn ;

• la longueur nasale entre Na et P.

La projection est une distance orthogonale qui sépare un point d’une droite.

Ainsi, la projection de la pointe P se mesure par rapport au plan facial, ou par rapport à une parallèle à ce plan passant par Sn.

La projection perçue ou subjective se mesure par rapport au plan facial. Elle est la somme de la projection du prémaxillaire et de la projection intrinsèque de la pointe. La projection intrinsèque de la pointe se mesure par rapport au plan qui passe par le subnasion.

On peut également parler de la projection du dorsum, du nasion cutané ou du subnasion.

Importance des bases maxillomandibulaires

La forme du nez dépend de son anatomie propre et des bases osseuses sur lesquelles il repose. L’analyse préopératoire avant une rhinoplastie évalue l’harmonie faciale mais aussi les bases maxillomandibulaires. Elles sont appréhendées par l’examen de l’articulé dentaire, de la perméabilité nasale et de la compétence labiale. Enfin, une étude profiloplastique simple détermine le schéma de croissance faciale.

De face, le visage peut être divisé en trois parties dans le sens vertical. Une incompétence labiale trahit souvent une face longue par augmentation du tiers inférieur de la face. L’articulé dentaire recherche une occlusion en classe II ou III.

L’examen de profil étudie la projection des maxillaires et de la mandibule.

En cas de dysmorphoses maxillomandibulaires, l’examen clinique peut être complété par des clichés téléradiographiques.

Un articulé dentaire de classe II peut se rencontrer dans un contexte squelettique hyperdivergent ou hypodivergent.

Dans le cas des classes II hyperdivergentes, la face est longue par augmentation de la hauteur du tiers inférieur de la face. Le schéma de croissance facial a été marqué par une respiration buccale prédominante. Le sphincter labial ne joue pas son rôle, et il existe donc une incompétence labiale. Les fosses nasales sont étroites ainsi que le palais. Il existe une endognathie maxillaire. Le développement de la face s’est fait dans le sens sagittal et vertical, aux dépens du sens transversal. Le nez est souvent sous tension par hypercroissance sagittale, et le sourire est gingival. En revanche, il existe fréquemment une rétrogénie.

Une chirurgie orthognathique avec impaction maxillaire et avancée mandibulaire est la plus logique. Cependant, cette chirurgie reste lourde et nécessite une préparation orthodontique. Ainsi, lorsqu’il existe une compensation dentaire acceptable de la dysmorphose squelettique, on peut proposer l’association d’une rhinoplastie et d’une génioplastie. Dans certains cas, les patients ont bénéficié d’un traitement orthodontique de compensation avec extractions sériées rétablissant une classe I dentaire, mais pérennisant l’endognatie maxillaire. La diminution de la projection nasale par réduction de l’épine nasale et du septum permet une verticalisation du philtrum et une amélioration relative du sourire gingival. Une génioplastie de projection et de réduction verticale améliore l’équilibre facial et favorise la compétence labiale.

Dans le cadre d’un articulé dentaire de classe III par hypomaxillie, le problème principal au niveau de la pyramide nasale est le défaut de soutien. Il existe le plus souvent une pointe tombante. La correction chirurgicale en est très difficile car la projection des bases osseuses est déficitaire. Le risque d’échec ou de récidive de la chute de la pointe nasale est important.

Il y a une indication de chirurgie orthognatique première avec avancée maxillaire. Les modifications nasales entraînées par l’augmentation de la projection des maxillaires rendent parfois la rhinoplastie inutile.

Ainsi, le rétablissement des bases maxillaires est le plus souvent un préalable incontournable avant une rhinoplastie. En effet, la chirurgie squelettique peut parfois harmoniser dans le même temps la face et le nez. Cependant, en l’absence de malocclusion, l’association d’une rhinoplastie et d’une génioplastie peut permettre de retrouver un équilibre facial harmonieux.

Équilibre facial et subjectivité

Le visage est d’abord vu dans son ensemble et le nez ne se remarque que s’il est dysharmonieux. Les critères contemporains de la beauté privilégient l’importance des yeux et de la bouche. La valeur esthétique du nez est minimisée, et sa discrétion est recherchée.

La perception du nez est imprégnée de beaucoup de subjectivité, et dépend du patient et de ses bases maxillomandibulaires. Elle dépend de son harmonie par rapport au reste du visage, et de l’harmonie des différentes parties du nez entre elles.

Tout d’abord, le nez doit être bien proportionné dans le visage, conformément aux critères artistiques de la morphométrie. Un grand nez pourra être harmonieux dans un grand visage, et à plus forte raison chez un patient dont la stature est importante. Un petit nez serait dans ce cas ridicule et sa disproportion serait choquante.

Par ailleurs, le nez va paraître plus projeté si le front est fuyant et si la lèvre supérieure est rétruse. Au contraire, un front bombé et un angle nasofrontal creusé font sembler le nez plus petit. La perception de la projection nasale est modifiée par la valeur de l’angle nasofrontal et de l’angle nasolabial, et par la position des pommettes et du menton.

Ensuite, il est important que les différentes parties du nez soient bien proportionnées les unes par rapport aux autres. Une anomalie d’une sous-unité change la perception subjective des autres sous-unités du nez : un dorsum trop projeté diminue la projection perçue du tiers inférieur de la pyramide nasale. De même, une hyperprojection de la pointe diminue la hauteur apparente du dorsum. Ces constatations sont également vraies dans le sens transversal, car un dorsum étroit fait apparaître le tiers inférieur du nez plus large, et inversement.

Ainsi, il vaut mieux se demander quel équilibre est possible entre les différentes parties du nez, plutôt que d’envisager une rhinoplastie de réduction classique. Le geste chirurgical est une somme d’augmentation et de réduction, c’est-à-dire une redistribution segmentaire des volumes apparents. De plus, les capacités de rétraction cutanée vont empêcher de réaliser des modifications trop radicales sur un grand nez.

D’un autre point de vue, le nez modifie la perception du visage. En particulier, le dorsum et les yeux entretiennent des relations importantes. Un dorsum haut fait paraître la distance intercanthale plus petite qu’elle ne l’est, et donne du caractère au regard. Une augmentation de la projection de l’arête nasale rend plus discret un hypertélorisme ou une exophtalmie. Une rhinoplastie de réduction du dorsum va donner l’impression que les yeux sont plus écartés.

Enfin, le fait de rendre un nez plus harmonieux et donc moins choquant permet de laisser apparaître la beauté expressive du visage liée au regard et au sourire.

Approche typologique

Chaque nez est unique et participe à l’identité d’un individu. On discerne néanmoins un nombre restreint de nez types. Cette conception est forcément caricaturale, mais permet une approche didactique de l’analyse anatomochirurgicale du nez.

Le nez se définit dans l’espace comme une pyramide à base triangulaire. Il s’agit donc d’un volume qui se développe dans les trois plans de l’espace. Ses caractéristiques possèdent des dimensions verticale, sagittale et transversale.

Étude de la pyramide nasale dans les trois plans de l’espace

Une première typologie nasale repose sur l’étude successive de la pyramide nasale dans les trois plans de l’espace.

On définit ainsi trois grands types d’anomalies.

1. Défauts verticaux :

– nez long ;

– nez bref.

2. Défauts sagittaux :

– au niveau du dorsum :

– cyphose ou bosse ;

– ensellure ;

– déformation en bec de corbin.

– au niveau de la pointe : disproportion entre le lobule de pointe et le lobule alaire ;

– au niveau du subnasion : projection excessive ou déficiente de l’épine nasale antérieure.

3. Défauts transversaux :

– Au niveau du dorsum :

– large ;

– étroit ;

– mixte avec un dorsum osseux large et un dorsum cartilagineux pincé ;

– dévié.

– Au niveau de la pointe :

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