6: Le syndrome du canal tarsien antérieur

Le syndrome du canal tarsien antérieur

Nerf fibulaire profond

N. fibularis profundus

Généralités

Rappel anatomique et physiopatholoqique

Le nerf fibulaire profond est une branche terminale du nerf fibulaire commun, il naît sous le muscle long fibulaire dans la loge latérale de la jambe, son diamètre à cet endroit est de trois millimètres. Il s’enroule autour de la fibula à la face profonde du muscle long fibulaire pour descendre vers l’avant et rejoindre le septum intermusculaire antéro-latéral de la jambe qu’il perfore pour pénétrer dans la loge antérieure de la jambe. Il s’infléchit alors et descend verticalement contre la membrane interosseuse, bordé médialement par le muscle tibial antérieur et latéralement par les muscles longs extenseurs des orteils et de l’hallux. Le long de son trajet dans la loge antérieure de la jambe le nerf fibulaire profond innerve les muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et le muscle troisième fibulaire, s’il existe. Il donne aussi naissance à un rameau articulaire destiné à l’articulation talo-crurale. Le nerf fibulaire profond est le nerf moteur de la loge antéro-latérale et contrôle par conséquent l’extension du pied.

Au niveau de la partie distale de la jambe, il passe sous le rétinaculum supérieur des muscles extenseurs entre les tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur de l’hallux. Au niveau de la cheville, antérieurement au tibia, il passe sous le rétinaculum inférieur des muscles extenseurs entre les tendons des muscles long extenseur des orteils et long extenseur de l’hallux. Le canal tarsien antérieur est formé par le talus et le rétinaculum inférieur des muscles extenseurs, il contient des structures tendineuses et vasculaires. Tout changement du diamètre de ce canal et de la pression intratunnellaire se répercute directement sur la vascularisation du nerf fibulaire profond.

Au niveau du bord inférieur du rétinaculum des muscles extenseurs, un centimètre et demi distalement à l’articulation talo-crurale, dans le canal tarsien antérieur, le nerf fibulaire profond se divise en deux branches. La branche latérale ou motrice, elle se dirige vers le dehors, passe sous le muscle court extenseur de l’hallux et innerve les muscles courts extenseurs des orteils et de l’hallux (muscles extenseurs intrinsèques ou pédieux) et les articulations tarso-métatarsiennes et métatarso-phalangiennes. La branche médiale ou sensitive se dirige en avant pour gagner le premier espace intermétatarsien en passant sous le tendon du muscle court extenseur de l’hallux. Elle se divise en deux branches : le nerf digital dorsal latéral de l’hallux et le nerf digital dorsal médial du deuxième orteil. Ce sont deux nerfs cutanés responsables de l’innervation de la peau de la face dorsale du premier espace intermétatarsien.

Etioloqie – liste d’exemples non exhaustive

Une contusion traumatique, coup direct sur le cou-de-pied en football, etc.

Une traction excessive brutale, maintenue ou répétée en flexion plantaire : entorse en flexion plantaire, port de talons hauts, pointes en danse classique, pied creux constitutionnel, etc.

Une compression interne par : des ostéophytes à la face dorsale du talus ou de l’os naviculaire, un ganglion ou un kyste synovial dans le canal tarsien antérieur, une hypertrophie ou une anomalie du muscle court extenseur de l’hallux:

– le muscle court extenseur de l’hallux comprimera plutôt la branche cutanée latérale avec risque d’une perte discrète de force musculaire à l’extension de l’hallux;

– le tendon du muscle court extenseur de l’hallux, lui, comprimera plutôt la branche cutanée médiale avec risque de troubles de la sensibilité au niveau du premier espace.

Une compression externe par : des lacets trop serrés, des bottines de ski, une clef placée sous la languette de la chaussure chez les coureurs à pied, des exercices abdominaux réalisés les pieds coincés sous une barre métallique, etc.

Un processus inflammatoire du tendon ou de la gaine des tendons des muscles extenseurs des orteils, séquelles de fracture du tarse ou du métatarse.

Tableau clinique

La symptomatologie peut être à dominance sensitive, à dominance motrice ou présenter une combinaison des deux, tout dépend de la localisation de la neurocompression.

Douleur profonde et sourde à la face dorsale du pied avec irradiation vers les premier et deuxième orteils, douleur autour de l’ongle de l’hallux.

Douleur brûlante dans les régions dorsales du pied, de l’hallux, du premier espace interdigital, augmentée par la mise en tension, la pression ou le tapotement du nerf fibulaire profond.

Paresthésies, engourdissement ou dysesthésies dans le territoire sensitif du nerf au niveau du premier espace interdigital. Troubles sensitifs sous forme d’hypoesthésie, rarement d’hyperesthésie ou d’anesthésie dans ce même territoire.

Symptomatologie «en crises», surtout nocturnes ou suite à une longue période d’immobilisation du pied et de la cheville.

Symptomatologie aggravée par la flexion plantaire ou du port de chaussures trop serrées. Le signe de Tinel : tapotement sur le tunnel tarsien antérieur ou palpation avec compression peut être positif.

Parfois léger déficit de force du muscle court extenseur des orteils.

Parfois perturbations de la trophicité entre le premier et le deuxième orteil.

Intérêt clinique

Le syndrome du canal tarsien antérieur est décrit comme une neuropathie rare, due à l’irritation ou à la compression chronique du nerf fibulaire profond et de ses branches, sous le retinaculum inférieur des muscles extenseurs de la cheville et du pied. Ce syndrome, médicalement sous-estimé nécessiterait plus d’attention.

Le canal tarsien antérieur n’est pas le seul site à risque pour le nerf fibulaire profond. Nous devons évoquer quatre autres sites de compression possibles qui présentent chacun une symptomatologie spécifique déterminée par de leur localisation sur le trajet du nerf:

– en amont du rétinaculum supérieur des muscles extenseurs, le long de son trajet dans la loge antérieure de la jambe avec une symptomatologie sensitive et/ou motrice;

– sous le muscle court extenseur de l’hallux avec une symptomatologie sensitive;

– dans le tunnel situé entre le tendon du muscle court extenseur de l’hallux et le fascia profond à hauteur des premier et deuxième métatarsiens avec une symptomatologie sensitive;

– entre le premier et le deuxième métatarsien avec une symptomatologie sensitive.

Bilan diagnostique

Au cours de l’examen neurodynamique du nerf fibulaire profond au niveau du canal tarsien antérieur, les contractions isométriques des muscles longs et courts extenseurs des orteils, ainsi que la palpation ou la compression du métatarse peuvent s’avérer utiles, voire nécessaires afin de reproduire la douleur et/ou la symptomatologie du sujet.

La palpation du nerf fibulaire profond s’effectue, au départ, en position de légère flexion dorsale de la cheville pour permettre la détente des structures tendineuses et du rétinaculum inférieur des muscles extenseurs. Pour palper la branche médiale, le praticien doit écarter les deux premiers orteils et métatarsiens au maximum.

La zone triangulaire d’innervation cutanée entre les deux premiers orteils est intéressante pour le diagnostic différentiel avec d’autres neurocompressions accompagnées d’irradiation à la face dorsale du pied, comme par exemple : une radiculopathie L5 ou encore une atteinte des nerfs cutanés dorsaux du pied.

L’examen de la mobilité de l’articulation talo-crurale permet au praticien d’en déceler une hyper- ou une hypomobilité. L’hypermobilité en flexion plantaire génère une tension trop importante sur le nerf fibulaire profond accompagnée d’une fermeture du canal tarsien antérieur par mise en tension des rétinaculums des muscles extenseurs et des fascias de la jambe. L’hypermobilité en flexion dorsale de la cheville augmente quant à elle la compression du nerf fibulaire profond au niveau du canal tarsien antérieur.

Traitement manuel

En phase aigüe, pour éviter le maximum de contraintes au nerf fibulaire profond, le praticien doit tenir compte de deux facteurs. Premièrement, pour réduire la compression, il recherche l’ouverture optimale du canal tarsien antérieur en relâchant les tendons et les rétinaculums des muscles extenseurs, la cheville sera donc maintenue en position de repos. Deuxièmement, pour réduire la tension sur le nerf, il sera obligé, de détendre ce dernier en amont et en aval du site de dysfonction.

Les mobilisations de l’articulation talo-crurale en traction et en translation dans les quatre directions principales influencent le retour à l’équilibre des gradients de pression et permettent de drainer et de vasculariser le nerf fibulaire profond.

Le praticien doit aussi penser à libérer le nerf tout le long de son trajet en amont et en aval. Il doit désactiver les points trigger myofasciaux au niveau des muscles longs et courts extenseurs des orteils. Les techniques de crochetage myo-aponévrotique lui permettent de libérer les accollements entre les différents plans musculaires.

Si la symptomatologie est localisée dans l’avant-pied, l’écartement et les mobilisations antéropostérieures et postéro-antérieures du premier espace intermétatarsien se révèlent en général rapidement efficaces.

Bilan diagnostique

Examen neurodynamique

Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien maintient sa jambe à l’horizontale, sa hanche et son genou en flexion. Il réalise successivement:

1. une flexion plantaire de la cheville;

2. une flexion plantaire du médiotarse.

Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, les deux composantes s’additionnent.

3. Une flexion des orteils.

Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne aux précédentes.

La symptomatologie est reproduite à la face dorsale du pied et/ou entre l’hallux et le deuxième orteil.

Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance:

4. une extension du genou.

Si la symptomatologie au niveau du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.

La symptomatologie est reproduite à la face dorsale du pied et/ou entre l’hallux et le deuxième orteil.

Le praticien poursuit sa sensibilisation avec d’autres composantes à distance:

5. une flexion de la hanche;

6. une adduction de la hanche;

7. une rotation médiale de la hanche.

Si la symptomatologie au niveau du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.

En maintenant le nerf fibulaire profond sous tension (voir figures 4.1, 4.2, 4.3 et 4.4), le praticien demande au sujet de réaliser un mouvement combiné de flexion dorsale de la cheville, extension des orteils, auquel il résiste (voir figure 4.5).

Fig. 4.1 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond

Fig. 4.2 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond

Fig. 4.3 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond

Fig. 4.4 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond

Fig. 4.5 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond

La compression ainsi obtenue du nerf fibulaire profond, déjà sous tension, peut sensibiliser le nerf et reproduire ou intensifier les symptômes au niveau du pied. Le praticien peut diminuer la mise en tension du nerf fibulaire profond et répéter la même contraction isométrique.

En maintenant le nerf fibulaire profond sous tension (voir figures 4.1, 4.2, 4.3 et 4.4), le praticien réalise une compression latéro-latérale du métatarse (voir figure 4.6).

Fig. 4.6 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond

La compression ainsi obtenue sur la branche médiale du nerf fibulaire profond, déjà sous tension, peut sensibiliser le nerf et reproduire ou intensifier les symptômes au niveau du pied.

Le praticien peut diminuer la mise en tension du nerf fibulaire profond et répéter la même manœuvre.

Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien réalise une compression latéro-latérale du métatarse et poursuit par une flexion plantaire du métatarse et de la cheville (voir figure 4.7).

Fig. 4.7 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond – variante

Le praticien peut également comprimer directement la branche médiale du nerf fibulaire profond dans le premier espace intermétatarsien (voir figure 4.12) pour la sensibiliser et reproduire la symptomatologie entre l’hallux et le deuxième orteil.

Fig. 4.12 Compression de la branche médiale, issue du nerf fibulaire profond

Fig. 4.8 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond – variante

La symptomatologie est reproduite à la face dorsale du pied et/ou entre l’hallux et le deuxième orteil.

Le praticien réalise successivement:

1. une flexion de la hanche;

2. une adduction de la hanche;

3. une rotation médiale de la hanche.

Si la symptomatologie au niveau du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.

Le sujet est en position assise avachie jambes tendues (slump longsit). Le praticien comprime le nerf dans le premier espace intermétatarsien et reproduit la symptomatologie. Il demande ensuite au sujet de réaliser successivement:

1. une flexion de la colonne lombale (voir figure 4.9);

2. une inclinaison homolatérale ou hétérolatérale de la colonne lombale (sans figure).

Fig. 4.9 Test neurodynamique pour le nerf fibulaire profond – variante

Si la symptomatologie au niveau du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise, voire confirmée.

Examen palpatoire

Fig. 4.10 Repérage du nerf fibulaire profond (5)

Le praticien repère à la face antérieure de la cheville et dorsale du pied:

1. la malléole médiale;

2. la malléole latérale;

4. le rétinaculum inférieur des muscles extenseurs;

5. le nerf fibulaire profond;

6. les muscles extenseurs intrinsèques du pied;

7. la branche latérale du nerf fibulaire profond;

8. la branche médiale du nerf fibulaire profond;

9. le premier espace intermétatarsien;

10. les rameaux cutanés interdigitaux dorsaux, issus de la branche médiale du nerf fibulaire profond.

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Tags: Le syndrome neurogène douloureux. Du diagnostic au traitement ma-1

May 6, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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