Item 297 (item 147) – Tumeurs du col utérin
Anne-Flore Albertini et Catherine Genestie, Relecture Jean-Pierre Lefranc
I Prérequis
Le col utérin comporte deux parties anatomiques : l’exocol et l’endocol.
L’exocol est la portion du col visible (en colposcopie) à la partie haute du vagin.
Il est revêtu d’un épithélium malpighien (épithélium pavimenteux stratifié) non kératinisé (figure 6.1).
L’endocol relie l’orifice externe à l’isthme utérin et est revêtu d’un épithélium glandulaire simple mucosécrétant.
La zone de jonction est la zone de transition entre l’épithélium malpighien exocervical et l’épithélium glandulaire endocervical. Cette transition est abrupte. La situation anatomique (topographique) de la zone de jonction entre les deux types d’épithélium peut varier (figure 6.2).
II Cancer du col de l’utérus
A Fréquence, épidémiologie
Le cancer du col de l’utérus a le septième rang en fréquence en France (incidence d’environ 3 300 cas par an, avec un pic d’incidence vers 50 ans).
L’incidence en France est en baisse grâce au dépistage et au traitement des lésions précancéreuses.
B Types histologiques
C Cancérogenèse, lésions précancéreuses
Les lésions précancéreuses et cancéreuses du col sont liées dans la majorité des cas à la persistance d’une infection par un papillomavirus humain (HPVVoir Papillomavirus humain) potentiellement oncogène ou dit « à haut risque » (surtout HPV 16 ou 18).
L’infection à HPV est une maladie sexuellement transmissible très fréquente, le plus souvent transitoire. C’est la persistance d’une infection à HPV « à haut risque » qui est associée à un risque de développer une lésion de néoplasie intra-épithéliale (CIN Voir Cervical intraepithelial neoplasia, cervical intraepithelial neoplasia). On utilisait anciennement le terme de dysplasie de l’épithélium malpighien.
L’infection et la persistance virale se font préférentiellement au niveau de la zone de jonction. En cas de néoplasie intra-épithéliale, les lésions les plus sévères sont au niveau de la jonction.
D Évolution des lésions – Histoire naturelle
Il existe trois grades de gravité croissante de CIN en fonction de l’importance des anomalies cytologiques et histologiques (CIN 1/CIN 2/CIN 3).
L’évolution des lésions de CIN peut se faire vers l’aggravation et l’apparition d’un cancer (carcinome épidermoïde). Cette évolution des lésions est lente (dix ans) et n’est pas inéluctable (tableau 6.1).
E Terminologies
• Koïlocytes : cellules dont l’aspect est évocateur d’une infection à HPV. Elles peuvent se voir principalement sur frottis et sur biopsies (figures 6.3 et 6.4).
• Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : altérations morphologiques témoignant de l’existence d’un processus néoplasique à un stade précoce, non invasif (au niveau du col de l’utérus) (figure 6.5).
• Dysplasie épithéliale : ancienne dénomination, synonyme de néoplasie intra-épithéliale.
• Carcinome micro-invasif (au niveau du col) : dépassement de la membrane basale avec infiltration du chorion sous-jacent. Le foyer infiltrant ne dépasse pas 5 mm en profondeur et 7 mm en largueur (figure 6.6).
• Carcinome invasif (au niveau du col) : dépassement de la membrane basale avec infiltration du chorion sous-jacent. Le foyer infiltrant dépasse 5 mm en profondeur ou 7 mm en largueur.
Les terminologies utilisées pour les résultats de frottis ou biopsies ne sont pas les mêmes.
1 Terminologie pour les frottis cervico-utérins (cytologie)
On utilise les terminologies du système de Bethesda (2001).
• LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion), lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade.
• HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion), lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade.
• ASC-US (atypical squamous cells of unknown significance), atypies de cellules malpighiennes de signification indéterminée.
• ASC-H (atypical squamous cells cannot exclude HSIL), atypies de cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade.
2 Terminologie utilisée pour biopsies du col ou pièces opératoires (conisation/hystérectomie totale) : histologie
On utilise les terminologies de CIN :
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