Question 6. Elle saigne au troisième trimestre
La demande
Le préliminaire
Le saignement se produisent en dehors de toute contraction utérine ou après un traumatisme direct (accident de la voie publique). Ils peuvent être spontanés, indolores ou associés à des douleurs.
Il faudra rechercher des antécédents personnels de troubles de la coagulation ou de pathologies cervicales (dysplasie, ectropion,…) et des antécédents de saignements au premier et au deuxième trimestre.
La première consultation
Elle permet :
■ de préciser le terme exact de la grossesse ;
■ de rechercher des antécédents obstétricaux pour une grossesse précédente ou actuelle : antécédents de placenta prævia, d’hypertension gravidique, de décollement placentaire marginal lors des éventuelles grossesses antérieures ;
■ de rechercher les antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie ou d’éclampsie, de diabète gestationnel et pré-gestationnel ;
■ de préciser l’état hémodynamique (prise de tension artérielle et pouls), de vérifier la carte de groupe sanguin, de détecter la présence de contractions et de vérifier les bruits du cœur fœtal.
Il ne faut pas faire de toucher vaginal pour éviter le risque hémorragique en présence d’un placenta prævia.
Dans tous les cas, une consultation spécialisée s’impose et devra être demandée en urgences à la maternité. Le mode de transport sera adapté aux critères de gravité obstétricale.
Le point de vue du gynécologue
La survenue d’un saignement au cours du troisième trimestre de la grossesse n’est pas un événement rare, puisqu’il touche de 5 à 7 % des femmes enceintes. Dans la majorité des cas, il s’agit de métrorragies bénignes n’ayant pas de retentissement sur le cours évolutif de la grossesse. Parler de métrorragies bénignes suppose toutefois qu’aient étééliminées les causes graves que sont les décollements placentaires plus ou moins étendus (hématome rétroplacentaire) et les anomalies de localisation du placenta (placenta prævia). En outre, il convient de ne pas trop minimiser la gravité de ces saignements « pré-partum » car ils peuvent faire le lit d’une hémorragie du post-partum, première cause de mortalité maternelle.
Quelles sont les causes possibles ?
Les causes placentaires sont au premier plan, mais un examen au spéculum attentif permettra de différencier les saignements endo-utérins des rares causes de saignement d’origine vaginale ou cervicale. Par ordre de fréquence, les causes possibles de métrorragies du troisième trimestre sont les suivantes.
L’ hématome rétroplacentaire
Encore appelé hématome décidual basal, il s’agit d’un décollement plus ou moins étendu du placenta, celui-làétant cependant inséré normalement (c’est-à-dire non prævia). Cause la plus fréquente de métrorragies au troisième trimestre, touchant 1 % des grossesses avec une mortalité périnatale de 10 à 30 %. Les facteurs favorisants sont l’utilisation de tabac ou de cocaïne, l’hypertension artérielle – qu’il s’agisse d’une pré-éclampsie ou d’une HTA chronique –, les thrombophilies maternelles, les traumatismes abdominaux ou la décompression utérine brutale (par exemple après rupture des membranes), ou encore un antécédent d’ hématome rétroplacentaire à la précédente grossesse. Il associe cliniquement un saignement d’abondance et de couleur très variables à une douleur utérine persistant entre les contractions (parfois douleur lombaire) et, dans les formes étendues, des altérations du rythme cardiaque fœtal.
Le placenta prævia
Le placenta prævia, c’est-à-dire une insertion placentaire en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l’utérus. Il en existe différents types, fonction de l’étendue de la zone d’insertion prævia : recouvrant (sur l’orifice interne du col) ou marginal (c’est-à-dire ne recouvrant pas l’orifice interne). On ne doit parler de placenta prævia qu’au troisième trimestre, car auparavant, la probabilité d’une « ascension » du placenta reste possible. C’est la cause d’environ 10 à 30 % des métrorragies du troisième trimestre. Les facteurs favorisants sont représentés par l’âge, la paritéélevée, les antécédents de césarienne ou d’intervention endo-utérine et l’intoxication par le tabac. Cliniquement, les métrorragies sont au départ constituées de sang rouge, d’abondance variable. Elles sont toujours indolores. Le rythme cardiaque fœtal est en général normal, sauf hémorragie massive avec choc maternel.
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