Les principales étapes du développement psychomoteur sont résumées dans le tableau 5.1 qui présente en parallèle la chronologie développementale des aptitudes sensorielles et motrices et certains comportements adaptatifs et sociaux. Sur le plan strictement moteur, un certain nombre de dates paraissent utiles à retenir : l’hypotonie présente à la naissance disparaît progressivement avec le port de la tête à 3 mois, la tenue assis avant 8 mois, la station debout puis la marche avant 18 mois. Sur le plan de la motricité fine, la pince pouce-index est normalement acquise à 9–10 mois.

Tableau 5.1 Principales étapes du développement psychomoteur

Âge	Aptitudes motrices et sensorielles	Comportements adaptatifs et sociaux
0 à 4 semaines	Réflexes archaïques Différenciation des sons et des goûts Couché, bouge la tête latéralement	Réponse aux yeux, à la voix de la mère Sourire endogène Regarde par moments les objets en mouvement
4 semaines	Positions toniques du cou Poings fermés Fixation visuelle	Suit les objets en mouvement Répond à la parole Sourit préférentiellement à la mère
4 mois	Tenue de la tête Prédominance de la posture symétrique Accommodation visuelle Coordination occulomanuelle	Mouvements des bras à la vue d’un objet Sourire social spontané (exogène)
6 mois	Tient assis Se retourne vers 7 mois	Capture un jouet, secoue un hochet Porte les pieds à la bouche Caresse l’image du miroir
9 mois	S’assied seul, grimpe Montre de l’index Marche à quatre pattes	Angoisse de séparation manifeste Répond aux jeux sociaux Mange seul des petits gâteaux
1 an à 18 mois	Marche Dit au revoir Lance une balle	Montre du doigt ou vocalise ses désirs Gribouille et recherche la nouveauté Se nourrit seul en partie, renverse
2 ans	Court, monte et descend un escalier Donne des coups à de gros ballons Construit des tours avec des cubes	Met des vêtements simples Se réfère à soi par le nom Montre son affection ou sa colère Angoisse de séparation diminue
3 ans	Fait du tricycle Saute d’une petite hauteur Copie un cercle, une croix	Met ses chaussures, dégrafe ses boutons Se nourrit seul Comprend le fait d’attendre son tour
4 ans	Tient sur un pied 5 à 8 secondes Descend un escalier un pied après l’autre	Se lave et s’essuie la figure Joue avec ses pairs Compte et nomme trois objets
5 ans	Saute un pied après l’autre Contrôle sphinctérien acquis Coordination fine	Copie le carré, dessine un bonhomme S’habille et se déshabille seul Écrit quelques lettres Joue à des compétitions
6 ans	Fait du vélo Acquisition de l’écriture	Copie le triangle Attache ses lacets

Notion d’axe corporel selon Bullinger

Nous terminerons cette brève introduction par une présentation des travaux d’André Bullinger. Le développement sensori-moteur se conçoit dans sa perspective comme une suite d’étapes qui s’emboîtent en suivant un axe céphalo-caudal. Elles aboutissent à la maîtrise d’espaces corporels : l’espace utérin, l’espace oral, l’espace du buste, l’espace du torse et l’espace du corps en déplacement. Cette construction de l’axe corporel met en lien les acquisitions posturales, les coordinations sensori-motrices et les notions spatiales. L’axe corporel apparaît non seulement comme un appui postural mais aussi comme un appui représentatif et émotionnel. À chaque étape des particularités instrumentales sont repérables et racontent les difficultés de mise en place des appuis et des espaces corporels le cas échéant. Le tableau 5.2 résume les principales étapes de cet axe de développement (Bullinger, 2004).

Tableau 5.2 Développement de l’axe corporel selon Bullinger et exemples d’avatars possibles ^*

Espace	Acquisitions dans le développement normal	Troubles instrumentaux éventuels
Naissance	Nouvel équilibre sensori-tonique Dialogue tonico-émotionnel	Postures pathologiques Troubles de la succion Régulation tonique problématique
Espace oral 0–2 mois	Coordination capture/exploration Élaboration instrumentale de la bouche	Incorporation insatiable Prédominance du système archaïque Prédominance de l’exploration
Espace du buste 2–3 mois	Équilibration extension/flexion Création d’un arrière-fond Élaboration instrumentale du regard	Troubles des praxies oculomotrices Recrutement tonique en extension Tonus pneumatique
Espace du torse 4–6 mois	Rotation et postures asymétriques Coordination espaces D/oral/G Répartition tonique et rôle dissocié des deux mains	Fixation sur l’espace oral Difficultés de coordination des espaces D et G Limitations des activités praxiques
Espace du corps 7 mois	Investissement du bassin Coordination haut/bas Pied porteur et explorateur	Le pied explorateur ne transmet pas les signaux tactiles Régulation tonique des membres inférieurs par tout ou rien Laxité de la hanche

^* Modifié d’après Kloeckner et coll., 2009.

Pathologies de la motricité et principes de son examen

Classification des troubles de la motricite

Les troubles praxiques constituent un motif assez fréquent de consultation en psychiatrie de l’enfant, en particulier lorsqu’ils sont à l’origine de difficultés d’apprentissage scolaire. La prévalence des troubles moteurs fins et de la coordination est estimée entre 5 et 9 % de la population d’âge scolaire (Xavier et coll., 2006). Ces troubles qui se manifestent notamment par une maladresse gestuelle, des difficultés de coordination motrice, un défaut d’organisation visuospatiale et des difficultés graphiques, sont classiquement décrits chez des enfants qui, dans les autres domaines, ont des compétences relativement préservées. La motricité chez l’enfant, en tant qu’outil de communication et de connaissance, participe à la structuration du sujet ; en tant que telle, elle ne peut être appréhendée que dans une perspective développementale. La compréhension d’éventuelles anomalies nécessite, de manière intégrative, leur mise en perspective avec les dimensions cognitive, langagière et affective inhérentes au fonctionnement global d’un enfant en interaction avec son environnement familial, social et en particulier scolaire. Dans les classifications internationales, le terme « dyspraxie » renvoie à une clinique plus large sous les appellations de trouble de l’acquisition de la coordination (TAC) pour le DSM-IV, et de trouble spécifique du développement moteur en référence à la CIM-10. Dans les deux cas, il est précisé qu’il ne peut être entièrement imputable à un retard intellectuel global ou à une affection somatique – en particulier neurologique – qu’elle soit spécifique ou acquise.

Nous avons colligé dans la figure 5.1 les différents troubles ou pathologies de l’enfant dans lesquels se retrouvent de manière plus ou moins prédominante des anomalies d’ordre praxique ou moteur. Ce tableau est organisé en trois grands regroupements selon le mode de sollicitations du psychiatre ou psychologue.

Le premier regroupe les tableaux purs ou spécifiques retrouvés dans les formes sévères de dyspraxies : le trouble moteur occupe alors le devant de la scène, et le clinicien a non seulement le souci d’en préciser la nature, mais aussi d’en évaluer le retentissement sur le développement global de l’enfant. Ces différentes formes de dyspraxie peuvent être rencontrées de manière isolée, ou encore s’associer dans des tableaux plus polymorphes. On collige aussi les dysgraphies, mais également les retards simples de développement moteur dont l’évolution confirme l’absence de gravité. D’autres tableaux sont d’ordre neurologique comme dans le cas de l’infirmité motrice cérébrale.

Le deuxième regroupement réunit les situations dans lesquelles les troubles praxiques sont intriqués à des tableaux cliniques plus complexes. C’est le cas de certaines pathologies développementales de la psychiatrie de l’enfant telles que les syndromes autistiques et plus largement les troubles envahissants du développement (TED), le syndrome d’Asperger, mais aussi le retard mental. Dans cette même catégorie nous distinguons dans les TED–NOS (non spécifiés), un ensemble de situations cliniques que les classifications internationales n’ont pas encore reconnues mais dont la validité clinique est bien étayée. Il s’agit des dysharmonies et des multiplex dévelopmental disorder – MDD (cf. chap. 18), mais aussi de ce que l’on appelle les pathologies « multidys » associant dysphasie, dyslexie, et les troubles d’apprentissage des mathématiques, qu’ils concernent les raisonnements ou la dyscalculie. Cette dernière peut porter sur une difficulté d’acquisition du sens du nombre, et être alors associée à une dyspraxie digitale rendant difficile le comptage sur les doigts des enfants en bas âge ; mais elle peut être également sous-tendue par des troubles de l’organisation spatiale, son apparition est dès lors plus tardive et elle touche avant tout les épreuves d’opérativité, en particulier la soustraction.

Le troisième groupe rend compte des pathologies associées et témoigne de la fréquence des comorbidités. Certaines pathologies sont secondaires aux difficultés liées aux troubles praxiques, comme les troubles anxieux, l’inhibition, l’échec scolaire, voire le refus scolaire et le trouble oppositionnel avec provocation. D’autres sont le plus souvent des pathologies intriquées comme la dyscalculie, les troubles attentionnels isolés ou encore le TDAH.

Figure 5.1 Troubles de la motricité et pathologies du champ psychiatrique.

TED = troubles envahissants du développement ; MDD = multiplex developmental disorder ; DAMP = deficit in ittention, motor control and perception ; TOP = troubles oppositionnels avec provocation ; TDAH = trouble déficit de l’attention/hyperactivité.

Examen de la motricité

On parle toujours de développement psychomoteur, dans la mesure où chez le tout jeune, motricité et psyché sont totalement intriquées. L’examen de la motricité d’un enfant est donc sous-tendu par deux attitudes : la première interroge l’état des structures anatomiques de base et leur organisation, c’est-à-dire l’équipement neurobiologique ; la seconde évalue par quelle modalité les fonctions motrices sont engagées dans une relation au monde extérieur et aux autres. Certains auteurs parlent de dialogue tonique chez le nourrisson avant d’évoquer l’échange verbal.

Dans l’appréhension des différents troubles psychomoteurs de l’enfant, et à côté de l’étude de la motricité fines et des praxies, les notions de latéralité, de schéma corporel, d’orientation temporospatiale présentées plus haut sont importantes car elles permettent un certain nombre de repères au plan de la psychopathologie. Ainsi, dans la plupart des cas d’anorexie mentale ou de boulimie on retrouve une perturbation de l’image du corps, alors que dans les tics, les dystonies et certains types de tremblements, c’est la régulation de la fonction tonique qui semble poser problème. Mais le tableau le plus intriqué est celui des troubles praxiques.

S’il importe de toujours inscrire l’évaluation de ces troubles dans une appréhension globale de l’enfant et de ses difficultés, le psychiatre/psychologue clinicien se doit d’intégrer dans sa pratique les apports de la psychologie cognitive, de la neuropsychologie et de la psychomotricité. Au-delà de demandes précises centrées sur une maladresse gestuelle et en particulier sur des difficultés graphiques, les plaintes des parents ont souvent un caractère peu spécifique. Quel que soit le motif de consultation, la rencontre avec l’enfant doit se faire simplement sous la forme d’un réel échange dans le but de « faire connaissance », et au cours de la première rencontre le psychiatre se doit d’expliquer son rôle et le déroulement de la séance. Le praticien doit installer l’enfant dans une situation nouvelle qui l’intéresse suffisamment pour pouvoir s’y investir. Pour les enfants plus jeunes, la relation peut être facilitée par deux activités comme le jeu et le dessin qui ont, entre autres avantages, celui de rassurer en raison de leur caractère familier, même si pour certains enfants le refus de dessiner peut être relié à leurs difficultés motrices. De même qu’il faut s’intéresser à la mobilité globale, au tonus de l’enfant, à sa posture, à sa latéralisation, cette médiation est aussi l’occasion d’évaluer les capacités praxiques et notamment graphiques de l’enfant, son investissement du langage oral et écrit, et de rechercher d’éventuels troubles touchant la prosodie ou la phonologie.

Le clinicien doit prêter attention aux mouvements de dessin de l’enfant qui peuvent être appréhendés selon certaines règles, véritable grammaire de l’action. En pratique, elles concernent l’organisation spatiale dans un espace plan avec le choix du point de départ, le sens de la progression du mouvement, et le séquençage des mouvements. De plus, il est important d’apprécier les capacités attentionnelles de l’enfant, et de noter le cas échéant certaines anomalies du regard décelables facilement lorsqu’elles se manifestent par un strabisme, qu’elles intéressent la fixation, la poursuite oculaire ou la reconnaissance visuelle. Le recueil anamnestique doit, à côté de la recherche d’antécédents familiaux, colliger de la manière la plus précise possible les éléments relatifs au développement de l’enfant. Il s’agit donc de s’intéresser à l’histoire périnatale, aux différentes étapes du développement et notamment aux diverses acquisitions de l’enfant sans s’arrêter à une simple datation mais en précisant leur fonctionnalité. De la même façon, il faut évaluer l’autonomie de l’enfant dans les taches de la vie quotidienne, qu’elles concernent les loisirs ou la vie scolaire. Le tableau 5.1 rend compte des principales capacités praxiques de l’enfant en fonction de son âge.

Principaux tests psychomoteurs

En l’absence d’anomalie des fonctions neuro-motrices, l’examen de la motricité comprend plusieurs dimensions qui chacune peuvent faire l’objet d’épreuves ou tests qualitatifs ou quantitatifs. Les principaux sont colligés dans le tableau 5.3 en fonction des dimensions explorées : motricité fine, coordination, équilibre, motricité faciale, orientation, schéma corporel, connaissance droite gauche, latéralité, graphie… Il est à noter que certaines épreuves sont qualitatives. Si l’examen psychomoteur comprend toujours une dimension motrice, dans la mesure où il s’agit le plus souvent de fonctions complexes, certaines dimensions cognitives comptent également (attention, aptitudes visuospatiales, mémoire).

Tableau 5.3 Principaux outils d’évaluation du développement moteur

Nom de l’outil	Principales caractéristiques
Épreuves quantitatives standardisées évaluant le développement psychomoteur
Épreuves d’évaluation du mouvement chez l’enfant M-ABC (Henderson et Sugden)	Validée de 4 à 12 ans Évalue 4 dimensions : dextérité manuelle, maîtrise de balles, équilibre statique et équilibre dynamique
Échelle de développement psychomoteur Lincoln-Oseretsky	Validée de 4 à 16 ans Échelle composée de 36 items explorant toutes les performances motrices et résumées dans un score global
Échelle de coordination motrice (Charlop-Atwell)	Validée de 3 à 6 ans Échelle évaluant les coordinations motrices et les performances motrices chez les enfants d’âge préscolaire
Épreuves quantitatives standardisées évaluant une dimension spécifique
Évaluation de la motricité gnosopraxique distale EMG (Vaivre-Drouet)	Validée de 4 à 7 ans Comprend des épreuves d’imitation de gestes simples et complexes des mains et des doigts. Produit deux scores d’imitation (main et doigt) et un score d’imitation des gnosopraxies distales
Épreuves de motricité faciale (Kwint)	Validées de 4 à 16 ans Comprend des épreuves explorant la motricité faciale (syncinésies, praxies et latéralité). Une échelle développementale est disponible
Test d’orientation droite gauche (Piaget-Head)	Validé de 6 à 14 ans Évalue la connaissance droite–gauche, l’orientation spatiale, la connaissance du corps, la réversibilité
Épreuve du dessin du bonhomme (Goodenough)	Validée de 3 à 13 ans Évalue la connaissance du schéma corporel au niveau mental et au niveau graphique
Échelle d’évaluation rapide de l’écriture chez l’enfant BHK	Validée de 6 à 11 ans Consiste à demander à l’enfant de recopier un texte. La cotation de 13 caractéristiques permet la production d’un score qualitatif de l’écriture. Le nombre de mots écrits en 5 min rend compte de la vitesse d’écriture
Épreuve graphique d’organisation perceptive (Bender)	Validée de 6 à 14 ans Consiste à demander à l’enfant de reproduire cinq figures géométriques complexes
Épreuve graphique d’organisation perceptive (Santucci)	Validée de 4 à 6 ans Même épreuve que le Bender avec dix figures géométriques simples
Épreuve de rythme (Stamback)	Validée de 6 à 10 ans Consiste à demander à l’enfant de reproduire des structures rythmiques (N = 21)
Épreuves qualitatives
Épreuve d’adaptation à l’espace et d’orientation spatiale (Vyl)	Proposée de 6 à 12 ans Comprend trois épreuves : les pas comptés ; le jeu du voyage qui propose un parcours avec consignes orales ; l’orientation à partir d’un parcours dessiné sur une feuille représentant la salle d’examen (consigne visuelle)
Test de dominance latérale (Zazzo)	Proposée à partir de 6 ans Comprend six taches effectuées à droite ou à gauche : distribution de carte ; diadococinésie ; sighting ; visée ; marelle ; shooting
Test de latéralité (Harris)	Proposée à partir de 6 ans Évalue la connaissance droite–gauche, la dominance manuelle (sept taches), la dominance oculaire (deux taches), la dominance du pied (une tache)