Principes de base d’un bloc sous échographie
Généralités
Quel que soit le type de bloc, les standards minimaux d’anesthésie doivent être respectés :
• voie veineuse périphérique perméable ;
• appareils de surveillance : oxymètre de pouls (ou saturomètre), manchette à pression, ECG (électrocardiogramme) ;
• masque facial et ballon de ventilation, source d’oxygène à proximité immédiate ;
• matériel d’intubation, ventilateur et défibrillateur disponibles rapidement ;
• médicaments d’intubation et de réanimation, dont Intralipide®, facilement accessibles.
Il existe deux manières de visualiser un nerf (fig. 5.1) :
• en long axe, le nerf est visualisé sur sa longueur ;
• en court axe, c’est alors la tranche de section du nerf qui est visualisée.
Il existe deux manières d’insérer une aiguille (fig. 5.2) :
Fig. 5.2 Techniques d’insertion de l’aiguille.
A. Approche dans le plan. L’aiguille est parallèle à la sonde (soit au faisceau d’ultrasons). L’aiguille et son extrémité sont bien visibles.
B. Approche hors du plan. L’aiguille est perpendiculaire à la sonde. Le biseau de l’aiguille apparaît sous la forme d’un point hyperéchogène.
• approche dans le plan (in plane) ;
– l’aiguille est insérée parallèlement au faisceau d’ultrasons,
– l’ensemble de l’aiguille est visualisé (ligne hyperéchogène) ;
• approche hors du plan (out of plane) ;
Ergonomie
Pour réussir un bloc dans les meilleures conditions en évitant blessures et fatigue, l’opérateur doit s’installer de la manière la plus ergonomique possible (fig. 5.3). Il ne doit donc pas hésiter à déplacer la machine d’échographie, le lit et le patient, pour trouver la position la plus adéquate :
Fig. 5.3 Différentes situations ergonomiques.
A. Les positions de l’anesthésiste et de l’écran sont inadéquates ; l’opératrice doit tourner la tête de 90° pour regarder l’écran.
B. Le lit est trop bas, ce qui oblige l’anesthésiste à se pencher.
C. L’anesthésiste et l’écran sont correctement orientés ; l’appareil à ultrasons est placé exactement en face de l’opératrice sur sa ligne de vision directe. Le lit est à la bonne hauteur ; les bras sont légèrement fléchis au niveau des coudes.
• le site de ponction doit se trouver entre l’opérateur et la machine d’échographie, afin que l’opérateur ait une ligne de vision directe sur ses mains et l’écran ;
• le site de ponction doit être proche du bord du lit, pour permettre à l’opérateur de garder le dos droit ;
• le lit doit être à bonne hauteur pour que l’opérateur puisse fléchir ses avant-bras à la hauteur des coudes ;
• la sonde est tenue à son extrémité et stabilisée par les autres doigts ou la main qui reposent sur le patient (fig. 5.4) ;
Fig. 5.4 Prise en main de la sonde.
A. La sonde est tenue mais instable.
B. La sonde est saisie plus près de la surface de contact, les doigts prennent appui sur le patient pour la stabiliser.
• la sonde doit être orientée de manière logique, la partie droite de la sonde correspondant à la partie droite de l’écran.
Optimisation de la qualité de l’image
• la profondeur : une augmentation de la profondeur entraîne une diminution de la taille des structures sur l’écran (fig. 5.5) ;
Fig. 5.5 Impact du réglage de la profondeur sur la qualité de l’image. Exemple du bloc axillaire : pour un bloc superficiel, il est préférable de choisir une profondeur de champ faible (A), de manière à mieux distinguer les structures superficielles (B).
• la focale : la qualité de l’image et la mise au point du faisceau sont optimales dans la zone focale. La plupart des transmetteurs actuels sont équipés d’une mise au point électroniquement ajustable pour la profondeur. Il est important de placer la focale au niveau ou juste en dessous du niveau de la structure cible (fig. 5.6) ;
Fig. 5.6 Impact du réglage de la focale. Exemple du bloc axillaire : une mise au point inappropriée à un niveau profond (2,5 cm) altère la qualité de l’image (A). La mise au point est adéquate à 1 cm de profondeur (B).
• le gain : cette fonction compense l’atténuation (ou diminution de l’amplitude de l’onde) du son qui traverse les régions profondes du corps. L’intensité des signaux en retour peut être amplifiée par le récepteur afin que l’image soit plus brillante et mieux visible sur l’écran. Le gain peut être ajusté pour un champ proche ou éloigné (gain partiel ou time gain compensation [TGC]), ou pour l’ensemble du champ (gain global). Une augmentation globale du gain augmentera l’échogénicité de l’ensemble de l’image et ne fera donc qu’ajouter du « bruit » à l’image. Il est alors préférable d’ajuster la compensation du gain dans le temps (gain partiel ou TGC) pour amplifier sélectivement les signaux les plus faibles renvoyés par les structures les plus profondes. Ainsi, le gain peut alors être augmenté sélectivement à la profondeur désirée (fig. 5.7) ;
Fig. 5.7 Impact du réglage du gain sur la qualité de l’image. Exemple du bloc axillaire : gain excessif (image trop brillante) (A) ; gain approprié (B) ; gain insuffisant (image trop foncée) (C).
• l’utilisation de l’image composée : l’imagerie composée est une technologie à larges bandes qui combine de multiples images coplanaires, capturées depuis différents angles de vue à différents spectres de fréquence ultrasonore, pour former une seule image en temps réel. La combinaison spatiale diminue le nombre d’artefacts et améliore la résolution de contraste (fig. 5.8).
Visualisation du nerf
De manière générale, les différentes étapes pour visualiser les nerfs sont les suivantes :
• choisissez une profondeur de champ importante afin d’avoir une vue d’ensemble ;
• repérez les structures annexes : vaisseaux, os ;
• balayez rapidement de haut en bas pour trouver une structure continue ;
• inclinez la sonde dans les deux directions afin de contrer l’effet anisotropique des nerfs (modification de l’échogénicité d’un nerf en fonction de l’angle d’incidence) ;
• mettez une couche de gel importante sur la sonde pour les blocs très superficiels.
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