Chapitre 5 Lésions liquidiennes

Vésicule

Les vésicules sont des lésions de contenu liquidien (clair) mesurant moins de 5 mm (fig. 5-1). Pour distinguer les vésicules des petites papules dont le contenu est solide, il est parfois nécessaire de perforer le toit de la vésicule avec un vaccinostyle pour s’assurer du contenu liquidien. Les vésicules sont parfois évidentes, réalisant une lésion translucide qui peut être arrondie (hémisphérique), conique (acuminée) ou avoir une dépression centrale (ombiliquée) (cf.fig. 2-11). Mais elles sont souvent fragiles et passagères pouvant se rompre en réalisant un suintement, des érosions, des croûtes à bords arrondis, émiettés ou polycycliques. Lorsqu’elles sont microscopiques, les vésicules peuvent réaliser des aspects cliniques apparemment érythématosquameux ou papuleux. Les vésicules évoluant vers le suintement traduisent le plus souvent une spongiose sur le plan histopathologique ; elles sont caractéristiques de l’eczéma. Inversement, les vésicules évoluant vers l’ombilication et/ou la nécrose, sans suintement, traduisent souvent un effet cytopathogène viral comme par exemple au cours des infections par le virus de l’herpès ou par le virus zona/varicelle (fig. 5-2). Les vésicules oblongues des extrémités sont caractéristiques du syndrome pieds-mainsbouches (fig. 5-3). Il ne faut pas confondre une vésicule avec un hidrocystome (fig. 5-4), un kyste sudoral translucide ou des pseudovésicules de lymphœdème (fig. 5-5).

Fig. 5-1 Vésicules. Eczéma aigu. Multiples vésicules translucides confluentes sur fond érythémateux au cours d’un eczéma de contact allergique aigu. La vésicule est une lésion liquidienne mesurant moins de 5 mm. C’est l’une des lésions élémentaires de l’eczéma. La séquence habituelle au cours d’un eczéma est érythème, vésicule, érosion suintante, croûte, guérison. Un prurit intense est présent à tous les stades. L’absence de prurit doit faire reconsidérer ce diagnostic. La vésicule de l’eczéma est le prototype des vésicules à évolution suintante, reflétant le mécanisme pathogénique, la spongiose. La spongiose désigne un œdème épidermique intercellulaire. Les vésicules virales, qui résultent d’un autre mécanisme (nécrose) n’évoluent pas vers le suintement.

Fig. 5-2 Vésicules. Zona. Vésicules groupées sur fond érythémateux. Plusieurs éléments sont caractéristiques de la nature virale d’une part, du zona d’autre part. La couleur grise des vésicules et l’ombilication de certaines lésions sont typiques de leur nature virale. Le regroupement en «bouquet» est typique des infections herpétiques. L’arrangement métamérique évoque d’emblée le zona. À la différence des vésicules d’eczéma, ces lésions n’évoluent par vers le suintement, mais elles peuvent évoluer vers une nécrose cutanée douloureuse.

Fig. 5-3 Vésicules oblongues. Syndrome mains-pieds-bouche. La couleur grise est caractéristique de lésion virale. Noter la forme oblongue et la bordure érythémateuse de ces lésions qui siègent aux paumes et aux plantes dans cette affection liée à une infection par virus Coxsackies (formes bénignes) ou écho (formes plus graves, car risque d’atteinte neuroméningée et cardiopulmonaire notamment). Il existe aussi une atteinte vésiculo-érosive buccale.

Fig. 5-4 Diagnostic différentiel d’une vésicule. Papule translucide et télangiectasique. Hidrocystome. Il s’agit d’un kyste sudoral à paroi fine localisé dans le derme superficiel. Ce kyste peut ressembler à une vésicule et il est d’ailleurs possible de le vider en le ponctionnant. Le liquide qui s’écoule est toutefois plus visqueux. Il siège presque toujours autour de l’œil.

Fig. 5-5 Diagnostic différentiel d’une vésicule. Pseudovésicules de lymphœdème. Lymphœdème pénoscrotal. Lorsque la lymphe s’accumule dans les collecteurs cutanés au cours d’un lymphœdème, l’aspect peut ressembler à une vésicule ou une bulle. Noter aussi les nombreuses papules couleur chair de lymphœdème. Ces papules peuvent être entièrement affaissées en exerçant une pression prolongée au doigt.

Bulle

Les bulles sont des lésions de contenu liquidien (clair) mesurant plus de 5 mm (fig. 5-6). On distingue les bulles sous-épidermiques, dont le toit est solide et qui peuvent reposer sur une peau normale, érythémateuse ou urticarienne (ex. : pemphigoïde, fig. 5-7 ou porphyrie cutanée tardive, fig. 5-6), des bulles épidermiques, fragiles, souvent spontanément rompues, se présentant alors comme une érosion bordée d’une collerette (ex. : pemphigus, fig. 5-8). Les bulles peuvent contenir un liquide clair (fig. 5-6), trouble (fig. 5-9) ou hémorragique (fig. 5-10,cf.fig. 28-2). En cas de lésion bulleuse très superficielle, sous-cornée, la fragilité de la lésion est extrême, expliquant la présentation habituelle post-bulleuse arrondie et squamocroûteuse (ex. : impétigo bulleux, voir fig. 2-8 et 5-15).