43 Nécrose avasculaire du scaphoïde
SYNDROME CLINIQUE
La nécrose avasculaire du scaphoïde (ou maladie de Kohler-Mouchet) est une séquelle fréquente d’une fracture de l’os scaphoïde . L’incidence de la nécrose avasculaire du scaphoïde vient en deuxième après celle de la hanche. Le scaphoïde est particulièrement sujet à cette pathologie du fait de sa faible vascularisation, l’apport sanguin pénétrant par la partie distale de l’os. L’apport sanguin dorsal et palmaire est facilement interrompu par une fracture de l’os ; sa partie proximale n’est plus irriguée, ce qui entraîne une ostéonécrose.
Les causes les plus fréquentes de fractures du scaphoïde comprennent un traumatisme de l’os dû à une chute sur le poignet en hyperextension, et les blessures occasionnées par le volant lors d’un accident de voiture (figure 43.1). Le patient présente une douleur unilatérale du poignet au niveau de la tabatière anato- mique, qui peut irradier dans la face radiale de l’avant-bras ; en outre, l’amplitude de mouvement du poignet diminue progressivement. Il peut aussi éprouver une diminution de la force de préhension. Les mouvements du pouce exacerbent généralement la douleur.
SIGNES ET SYMPTÔMES
L’examen physique du patient atteint de nécrose avasculaire du scaphoïde révèle une douleur à la palpation de la tabatière anatomique (figure 43.2). Celle-ci est aggravée par la mobilisation passive du poignet de la position ulnaire à la position radiale, ou en déplaçant le pouce du côté affecté. Une sensation de claquement ou de crépitation peut être observée par le clinicien lorsqu’il apprécie l’amplitude de mouvement du poignet. Un déficit de dorsiflexion est souvent présent, de même qu’une diminution de la force de préhension du côté affecté.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Des radiographies standard sont réalisées chez tous les patients atteints de nécrose avasculaire du scaphoïde pour éliminer une pathologie osseuse occulte ainsi que pour identifier une sclérose et un effritement du scaphoïde ; cependant, dans la phase précoce de la maladie, les radiographies standard peuvent être assez peu concluantes. En se fondant sur le tableau clinique du patient, des analyses supplémentaires, comprenant une numération-formule sanguine complète, un dosage de l’acide urique et une vitesse de sédimentation, peuvent être indiquées. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du poignet est indiquée lorsqu’une nécrose avas-culaire du scaphoïde, tout autre cause d’instabilité articulaire, une infection ou une tumeur sont suspectées (figure 43.3). Une IRM après injection de gadolinium, grâce au rehaussement de contraste, peut favoriser la mise en évidence du degré de vascularisation de la partie proximale du scaphoïde, ce qui constitue un bon signe pronostique (figure 43.4). Un électromyogramme est nécessaire si un syndrome du canal carpien ou du tunnel cubital concomitant est suspecté. Une injection de petits volumes d’anesthésique local et de corticoïde au niveau de la face radiale de l’articulation radio-ulnaire réalisée très doucement soulage immédiatement la douleur, mais finalement une intervention chirurgicale est souvent nécessaire.
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