Chapitre 42 Érosions et ulcérations

Ces lésions sont la conséquence d’une perte de substance superficielle (érosion), autorisant une cicatrisation ad integrum, ou profonde (ulcération) laissant persister une cicatrice après guérison.

Il peut s’agir de lésions primitives, c’est-à-dire que la perte de substance ne résulte pas de l’évolution d’une lésion préalable ; le meilleur exemple est une ulcération post-traumatique. Ces lésions peuvent aussi être secondaires et résulter d’une autre lésion qu’il faut savoir chercher et reconnaître. Il peut par exemple s’agir d’une érosion après rupture d’une bulle ou d’une tumeur qui évolue vers une ulcération.

Si 1 ’ulcère de jambe de la personne âgée est une situation fréquente et banale, une ulcération isolée ailleurs sur le tégument n’est jamais banale et impose une biopsie si le diagnostic ne peut pas être porté cliniquement.

Certaines ulcérations sont très douloureuses. C’est par exemple le cas du pyoderma gangrenosum ou de l’angio-dermite nécrotique, mais aussi de l’ulcère artériel.

Enfin, toute ulcération chez l’immunodéprimé doit être considérée comme l’expression d’un sepsis jusqu’à preuve du contraire. Les causes de ces ulcérations septiques sont nombreuses, bactériennes, fongiques et virales. Le début clinique peut être brutal comme au cours de l’ecthyma gangréneux à pyocyaniques chez le neutropénique ou insidieux comme au cours de certaines mycobactérioses atypiques. Les principales causes des ulcères de jambe et des ulcérations de la cavité buccale sont rappelées dans les encadrés 42-1 et 42-2 respectivement.

Tableau 42.1 Principales causes des érosions et des ulcérations

Type de lésion

Principales causes

Érosion Ulcérations

AEC syndrome (érosion du scalp) Candidose (intertrigo, balanite, vulvite) Épidermolyse staphylococcique aiguë Impétigo Lésion post-vésiculeuse ou post-bulleuse Nécrolyse épidermique toxique Pemphigus Pemphigus à IgA et syndrome de Sneddon-Wilkinson Syndrome du glucagonome, acrodermatite entéropathique et syndromes apparentés Traumatismes et excoriations (par le grattage) Aphtes cutanés (au cours de la maladie de Behçet, p. ex.) Aplasie cutanée congénitale Bart (syndrome de) Cause factice Dermatomyosite Escarre et ulcère de décubitus Hémoglobinopathies (notamment drépanocytose) Hypoplasie dermique en aires Kératoacanthome Kyste malformatif fistulisé Lymphome cutané ulcéré Malacoplasie Maladie de Crohn cutanée Maladies infectieuses : – actinomycose, nocardiose (fistule) – Infection sexuellement transmissible (syphilis, chancre mou, donovanose, etc.) – infection à herpès virus (chez l’immunodéprimé notamment) – infection à mycobactéries (notamment M. marinum) – infection fongique (blastomycose, sporotrichose, etc.) – infection protozoaire (leishmaniose, amibiase, etc.) – pyodermites (ecthyma, anthrax, etc.) et autres infections bactériennes, notamment les maladies d’inoculation (tularémie, bacille du charbon, diphtérie, trypanosomiase, etc.) – ulcérations au cours de septicémies (ecthyma gangrenosum, candidose, etc.) Médicaments (hydroxyurée, méthotrexate, etc.) Morsure de serpent ou d’araignée Nodules douloureux de l’oreille Panniculite fistulisée (panniculite histiocytaire cytophagique, gomme fistulisée, etc.) Papulose lymphomatoïde Pyoderma gangrenosum Shooter’s patch : ulcération chronique au site d’injection d’héroïne Sinus dentaire (fistule) Traumatismes Tumeurs ulcérées (carcinomes spinocellulaires, carcinomes basocellulaires, etc.) Ulcération neurotrophique Ulcère artériel Ulcère hypertensif (angiodermite nécrotique) Ulcère veineux Ulcères vasculitiques (maladie de Wegener, artérite temporale, PAN, maladie de Churg-Strauss, etc.) et thrombotiques (SAPL, angioendothéliomatoses, etc.)

PAN : périartérite noueuse ; SAPL : syndrome des anticorps antiphospholipides.

Erosion

Elle est souvent post-bulleuse.

Une érosion étendue se voit au cours de la nécrolyse épidermique toxique et de l’épidermolyse staphylococcique aiguë. Il faut savoir évoquer un syndrome du glucagonome et une acrodermatite entéropathique, surtout s’il s’agit d’une érosion « qui sort » des plis.

Ulcération

Une ulcération isolée est toujours suspecte d’être tumorale (carcinome, mélanome, lymphome, etc.).

Elle peut être de cause infectieuse : au cours de septicémies, notamment à Pseudomonas (ecthyma gangréneux) et à Candida, primitivement cutanée (chancre d’inoculation : syphilis, tularémie, diphtérie, bacille du charbon, etc. et pyodermites évoluées), résulter d’une fistulisation et/ou d’une évolution gommeuses (mycobactéries, blastomycose, actinomycose).

Ne pas oublier les ulcérations vasculitiques, thrombotiques et les gommes ulcérées de la panniculite hisiocytaire cytophagique.

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