Tube digestif
Jacqueline Fontugne et Dominique Wendum, Relecture Laurent Beaugerie
Item 298 (item 148) – Tumeurs du côlon et du rectum
I Prérequis : histologie de la paroi colique et rectale
La paroi colique et rectale est constituée de quatre couches (figure 4.1) :
Leurs caractéristiques sont les suivantes :
II Adénocarcinome colorectal
A Épidémiologie
On dénombre 36 000 cas diagnostiqués par an en France, et 16 000 décès par an.
Le cancer colorectal (CCR) est le cancer le plus fréquent en France, après le cancer du sein et celui de la prostate : on estime que 5 % des hommes auront un cancer du côlon ou du rectum.
Rare avant 50 ans, l’incidence du cancer colorectal augmente avec l’âge (âge moyen d’environ 70 ans).
Il existe trois niveaux de risque de CCR permettant de guider la stratégie de dépistage (tableau 4.1).
B Types histologiques
Plus de 95 % des cancers colorectaux sont des adénocarcinomes.
Le plus fréquent est l’adénocarcinome lieberkuhnien +++ (figure 4.3).
Il est classé en fonction de sa différenciation (c’est-à-dire de sa ressemblance avec le tissu normal, évaluée ici en fonction du pourcentage de structures glandulaires dans la tumeur) et peut être :
• un adénocarcinome colloïde (mucineux) : larges flaques de mucus dans plus de 50 % de la tumeur (figure 4.4) ;
C Lésions précancéreuses, cancérogenèse
On distingue les cancers colorectaux sporadiques des cancers familiaux liés à une prédisposition génétique.
1 Principaux syndromes de prédisposition génétique au CCR
a Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Polypose adénomateuse familiale (figure 4.5) :
Autres manifestations tumorales :
• adénomes duodénaux pouvant se transformer en cancer ;
• polypes glandulokystiques gastriques (ne dégénérant en général pas ; cf. infra « Tumeurs de l’estomac », item 300 [150]) ;
• tumeur desmoïde : prolifération tumorale de myofibroblastes (le plus souvent dans la paroi abdominale ou dans le mésentère). Cette tumeur est très infiltrante mais ne donne pas de métastase. C’est une tumeur dite à malignité locale.
c Syndrome de Lynch (ou syndrome HNPCC)
d Polyposes hamartomateuses
Très rares, elles sont caractérisées par la présence de polypes hamartomateux (cf. annexe du chapitre 2 « Terminologie utilisée dans les CR de pathologie tumorale ») du tractus gastro-intestinal avec un risque de développer un CCR. Ces syndromes sont parfois associés au développement d’autres cancers.
2 Deux principales voies de cancérogenèse
Il existe principalement deux types de cancers colorectaux en fonction de leurs anomalies génétiques :
• les cancers avec instabilité chromosomique (environ 85 % des cancers) ;
• les cancers avec instabilité des microsatellites (15 % des cancers, appelés aussi cancers MSI +).
Les cancers avec instabilité des microsatellites sont des cancers liés à une déficience du système de réparation des mésappariements (MMR) qui contrôle la fidélité de la réplication de l’ADN. La conséquence directe de ce défaut fonctionnel est l’accumulation de mutations dans les cellules tumorales, particulièrement au niveau de séquences répétées de 1 à 5 nucléotides appelées séquences microsatellites.
Deux protéines du système de réparation de l’ADN sont très fréquemment impliquées dans la genèse des tumeurs MSI + : hMLH1, hMSH2. Il y aura dans les cellules tumorales une perte d’expression protéique de hMLH1 ou de hMSH2 responsable de l’instabilité génétique au niveau des séquences microsatellites.
Les cancers MSI + peuvent être sporadiques (10 % des cancers environ) ou familiaux (2 à 5 % des cancers [syndrome de Lynch]).
Les cancers développés sur PAF sont des cancers avec instabilité chromosomique.
3 Principale lésion tissulaire précancéreuse : l’adénome
Pour les deux types de cancers colorectaux (instabilité chromosomique/instabilité des microsatellites), il est actuellement admis que la plupart des cancers se développent à partir d’une lésion tumorale précancéreuse : l’adénome.
Il existe une séquence de transformation muqueuse normale → adénome → adénocarcinome par accumulation d’altérations génétiques impliquant des oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur.
Macroscopiquement, l’adénome correspond à un polype (sessile ou pédiculé), faisant saillie dans la lumière colique (figure 4.6). Plus rarement, il s’agit d’un adénome plan défini par une lésion adénomateuse inférieure à deux fois la hauteur de la muqueuse normale, et correspondant macroscopiquement à une zone rugueuse ou érythémateuse difficilement visible en endoscopie.
L’adénome est une tumeur épithéliale glandulaire bénigne. Par définition, les adénomes coliques sont toujours dysplasiques, correspondant à un foyer circonscrit d’épithélium dysplasique (figure 4.7).
Fig. 4.7 Microscopie : adénome colique (flèche : lésion ; double flèche : muqueuse colique normale).
Les adénomes sont classés en fonction de leur :
Tous les adénomes ne se cancérisent pas inéluctablement. On estime que seuls 10 % des adénomes atteignent 1 cm ou plus. Globalement seulement 1/4 des adénomes de plus de 1 cm deviendront des cancers.
La transformation d’un adénome en adénocarcinome se fait dans un délai estimé de 10 à 20 ans, délai qui peut être plus court en cas d’adénome MSI + .
À l’endoscopie, tout polype doit être réséqué à la pince ou à l’anse, et envoyé en anatomopathologie.
L’examen anatomopathologique précisera :
Si un polype adénomateux présente un foyer d’adénocarcinome invasif (dépassant la musculaire muqueuse, c’est-à-dire atteignant au moins la sous-muqueuse), on parle de polype dégénéré ou transformé.
N.B : à la différence des autres organes, au niveau colorectal, un cancer infiltrant uniquement la muqueuse ne sera pas dit infiltrant mais in situ (alors que la membrane basale est franchie !). C’est parce qu’au niveau du côlon et du rectum, contrairement aux autres organes, le risque de dissémination d’un cancer strictement intramuqueux est nul : il est donc assimilé à un cancer in situ dans la classification TNM.
Les polypes adénomateux peuvent dégénérer. Leur exérèse est donc un traitement préventif du cancer.
Si la lésion vue en endoscopie a de fortes chances de comporter un foyer de cancer (lésion > 1 cm, architecture villeuse ou plane), l’exérèse du polype doit permettre au pathologiste de préciser les critères pronostiques pour pouvoir décider ensuite d’une éventuelle colectomie complémentaire.
• le type histologique de cancer ;
• la présence ou non d’emboles vasculo-lymphatiques ;
• la profondeur d’invasion du cancer ;
En cas de polype pédiculé, il faut donc que le pied du polype soit repéré.
En cas de mucosectomie, celle-ci doit être épinglée sur un support (figure 4.8).
4 Autres types de polypes
Tous les polypes colorectaux ne sont pas adénomateux.
Leur dénomination est fonction de leur composition tissulaire.
Les principaux types de polypes colorectaux non adénomateux sont :
Les polypes dits hyperplasiques n’ont pas de risque de dégénérescence, sauf s’ils font plus de 1 cm car il s’agit alors généralement non plus de polypes hyperplasiques classiques mais d’adénomes de morphologie particulière appelés maintenant « adénomes/polypes sessiles festonnés ».
Les polypes hamartomateux sont rares (polypes juvéniles, polypes de type Peutz-Jeghers) et peuvent se voir de manière sporadique en dehors de toute polypose hamartomateuse. Il existe un risque de dégénérescence.
Les « pseudo-polypes » (cf. infra) sont des polypes constitués d’une zone de muqueuse en régénération, entre deux zones ulcérées, réalisant donc une saillie dans la lumière colique.
D Diagnostic de cancer colorectal
Le diagnostic est histologique et se fait par coloscopie avec biopsies multiples de la lésion et analyse anatomopathologique.
Le compte-rendu anatomopathologique affirmera le diagnostic de cancer et précisera le type histologique.
En effet, toutes les tumeurs colorectales ne sont pas obligatoirement des adénocarcinomes. Bien que cela soit rare, il peut s’agir d’autres types histologiques dont le traitement sera différent de celui d’un adénocarcinome (exemple : lymphome, sarcome).
E Principes du traitement et anatomopathologie
La stratégie thérapeutique est définie en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Elle repose sur l’exérèse chirurgicale carcinologique et l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
1 Exérèse
En cas de tumeur résécable, le traitement à visée curative des adénocarcinomes du côlon et du haut rectum repose sur l’exérèse chirurgicale carcinologique, permettant des marges de 5 cm de part et d’autre de la tumeur, ainsi qu’un curage ganglionnaire (12 ganglions minimum) (figure 4.9).
Pour les tumeurs du moyen rectum, une marge de 2 cm minimum est acceptée, avec exérèse totale du mésorectum.
En cas de tumeur rectale envahissant le sphincter, ou à moins de 4 cm de la marge anale, le geste chirurgical est une amputation abdomino-périnéale.
Dans certains adénocarcinomes du rectum (moyen ou bas rectum de stade T3 ou T4), une radiochimiothérapie ou une radiothérapie seule préopératoire est préconisée (traitement néoadjuvant).
2 Examen anatomopathologique de la pièce opératoire
L’examen anatomopathologique contribue également à la prise en charge en évaluant le pronostic et en définissant des critères importants pour la prescription d’un éventuel traitement complémentaire postopératoire.
Une chimiothérapie adjuvante sera proposée en cas de métastase ganglionnaire identifiée à l’analyse anatomopathologique. Le curage doit avoir intéressé au moins 12 ganglions.
L’examen anatomopathologique doit obligatoirement préciser les éléments suivants (items minimaux définis avec l’INCa, 2011) :
• les éléments permettant de donner le pTN de la tumeur :
– critères relatifs à la tumeur :
– degré d’infiltration de la paroi colorectale (ou du mésorectum) et des organes adjacents,
– présence d’une perforation en zone tumorale,
– présence de dépôts tumoraux dans le méso,
– critères relatifs aux ganglions : nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prélevés,
– présence ou non d’engainements périnerveux ou d’emboles vasculaires,
– qualité de l’exérèse (limites proximales et distales saines : oui/non),
– pour les cancers du rectum : la marge circonférentielle, c’est-à-dire la distance entre la tumeur et la limite d’exérèse chirurgicale latérale dans le mésorectum permettant d’évaluer la qualité de l’exérèse (R0 ou R1),
– en cas de traitement néoadjuvant : la réponse au traitement (régression tumorale).
3 Recherche d’une instabilité des microsatellites
La recherche d’une instabilité des microsatellites doit être effectuée :
Cette recherche a pour objectif d’orienter éventuellement le patient vers une consultation d’oncogénétique, à la recherche d’un syndrome de Lynch.
Par ailleurs, les tumeurs MSI + sont globalement associées à un meilleur pronostic par rapport aux tumeurs avec instabilité chromosomique. Il semble de plus exister un impact du phénotype MSI sur la réponse aux chimiothérapies.
La recherche de phénotype MSI d’un cancer colorectal peut se faire par :
• immunohistochimie : mise en évidence d’une perte d’expression d’une protéine MMR (principalement MLH1 ou MSH2) dans les cellules tumorales (figure 4.10) ;
Une recherche de marqueurs prédictifs de réponse (ou non-réponse) à certains traitements peut aussi être faite à partir de l’ADN tumoral extrait du tissu fixé et inclus en paraffine (exemple : recherche d’une mutation du gène KRAS, prédictif de résistance aux anti-EGFR).
Références
1. Classification OMS 2010 des tumeurs digestives.
2. Recommandation HAS, Guide ALD cancer colorectal – adénocarcinome. 2012.
3. Recommandations SFED, Technique et indications des biopsies lors de la coloscopie. 2007.
4. Thésaurus national de cancérologie digestive. www.tncd.org. 
Item 300 (item 150) – Tumeurs de l’estomac
Jérémy Sandrini et Dominique Wendum, Relecture Laurent Beaugerie
I. Prérequis : histologie de la paroi gastrique
III. Lymphomes gastriques primitifs
IV. Tumeurs stromales gastriques (GIST)
V. Tumeurs neuroendocrines gastriques
I Prérequis : histologie de la paroi gastrique
Les principales tumeurs malignes de l’estomac sont les adénocarcinomes, les lymphomes, les tumeurs stromales gastro-intestinales (gastrointestinal stromal tumor, GISTVoir Tumeurs stromales gastro-intestinales) et les tumeurs neuroendocriniennes (cf. infra item 269 [290]).
Les polypes de l’estomac ne correspondent pas à un type particulier de tumeur mais à un aspect macroscopique particulier (cf. infra).
II Adénocarcinome gastrique
L’adénocarcinome gastrique est la tumeur maligne gastrique la plus fréquente (plus de 90 % des cancers gastriques).
C’est une tumeur épithéliale maligne (carcinome), glandulaire (adéno-).
En France, le cancer de l’estomac se situe au 5e rang des cancers (2e rang des cancers du tube digestif après le cancer colorectal), avec environ 7 000 nouveaux cas et 5 000 décès par an en 2000.
L’âge moyen de survenue est de 70 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio : 2,5).
B Diagnostic de tumeur de l’estomac
Il existe un risque de biopsies négatives pour des tumeurs profondes (tumeurs stromales) ou pour les linites gastriques (cf. infra).
C Types histologiques
On utilise la classification OMS (édition 2010) (adénocarcinomes tubuleux/papillaires/mucineux/à cellules indépendantes/autres), voire la classification de Lauren (adénocarcinome de type intestinal/adénocarcinome de type diffus/adénocarcinome mixte).
Les formes mixtes sont fréquentes.
Il faut préciser le degré de différenciation des adénocarcinomes, en sachant que les carcinomes à cellules indépendantes sont considérés comme peu différenciés.
D Principes du traitement et anatomie pathologique
Le principe est l’exérèse complète de la tumeur associée à un curage ganglionnaire (avec au minimum 15 ganglions).
Cette gastrectomie sera le plus souvent :
• une gastrectomie des 4/5e pour les cancers de l’antre ;
• une gastrectomie totale pour les cancers proximaux, du corps ou les linites (cf. infra).
Une chimiothérapie péri-opératoire (pré- et postopératoire) par 5-fluoro-uracile et cisplatine doit être proposée à tous les malades ayant un cancer de stade supérieur à 1.
La pièce opératoire est adressée au laboratoire d’anatomie pathologique.
L’examen anatomopathologique doit préciser (items minimaux définis avec l’INCa, 2011) :
• le type de pièce opératoire, la localisation de la tumeur ;
• le type histologique de la tumeur (selon la classification OMS) ;
• la réponse au traitement néoadjuvant éventuel (chimiothérapie préopératoire) ;
• le niveau d’infiltration de la tumeur dans la paroi (pT) ;
• le stade pTNM en précisant l’année de la classification utilisée ;
• la présence ou non d’emboles vasculaires et d’engainements périnerveux ;
• la qualité de l’exérèse avec mesure des marges (limites proximales et distales).
En cas de tumeur non résécable ou métastatique, le traitement repose sur la chimiothérapie ; l’adjonction de trastuzumab (anticorps anti-HER-2) à la chimiothérapie conventionnelle peut être proposée si la tumeur surexprime HER-2.
La surexpression de HER-2 est évaluée par immunohistochimie et/ou par hybridation in situ sur les prélèvements anatomopathologiques (cf. chapitre 9 « Tumeurs du sein », item 309 [159]).
Les critères définissant une surexpression de HER-2 dans les adénocarcinomes gastriques sont un peu différents de ceux définis pour les cancers du sein.
Pour les tumeurs gastriques, il existe deux classifications pTNM (qui sont d’ailleurs assez proches) :
• l’une concerne les tumeurs de l’estomac dont le centre est à 5 cm au plus de la jonction œso-gastrique et qui dépassent la jonction, c’est-à-dire qu’une partie de la tumeur atteint le bas œsophage (cf. infra, item 302 [152] – TNM des tumeurs de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique) ;
Les différences entre ces deux classifications apparaissent dans l’encadré ci-après en gras.
E Formes particulières
1 Linite gastrique
Les adénocarcinomes gastriques sont le plus souvent des tumeurs d’aspect bourgeonnant (végétant) et/ou ulcéré (figures 4.11 et 4.12).
La linite gastrique, appelée parfois linite « plastique », est une forme anatomique macroscopique particulière d’adénocarcinome.
Attention : habituellement les lésions en -ite correspondent à des lésions inflammatoires (exemple : appendicite), ce qui n’est pas le cas ici.
La linite est rare (5 %) et se caractérise par un estomac à paroi épaissie et rigide (scléreuse), avec très peu d’anomalies visibles au niveau de la muqueuse (figure 4.13).
Microscopiquement, on observe une importante fibrose et une prolifération carcinomateuse souvent à cellules indépendantes qui sont assez peu nombreuses (figure 4.14).
L’importance de cette forme macroscopique tient dans son pronostic extrêmement mauvais et dans sa difficulté diagnostique : en endoscopie la muqueuse est peu altérée, et il existe un risque de faux négatif des biopsies (peu de cellules tumorales, situées en général en profondeur).
2 Cancer superficiel
Le cancer superficiel de l’estomac (appelé aussi early gastric cancer) est un cancer T1 (invasion de la muqueuse ou de la sous-muqueuse). Les métastases ganglionnaires sont assez peu fréquentes dans ce type de cancer (20 % environ).
Le caractère superficiel du cancer peut être apprécié par l’échoendoscopie.
Un traitement par mucosectomie (résection de la totalité de la lésion par résection endoscopique de la muqueuse et de la sous-muqueuse) peut être envisagé pour les tumeurs qui ne dépassent pas la partie superficielle de la sous-muqueuse.
La pièce de mucosectomie doit être adressée épinglée au laboratoire d’anatomie pathologique.
Elle doit faire l’objet d’un examen anatomopathologique complet qui précisera :
III Lymphomes gastriques primitifs
A Fréquence
L’estomac est la première localisation en fréquence des lymphomes extraganglionnaires. Ils représentent environ 5 % des tumeurs de l’estomac.
B Types histologiques
Le lymphome primitif de l’estomac le plus fréquent est le lymphome B à petites cellules du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue ou tissu lymphoïde associé aux muqueuses). Ce lymphome est un lymphome de bas grade, indolent.
Le deuxième type histologique le plus fréquent est le lymphome B diffus à grandes cellules.
C Lésions précancéreuses, facteurs favorisants
Le lymphome à petites cellules de type MALT est quasiment toujours associé à une infection par Helicobacter pylori (> 90 %).
D Diagnostic
Les circonstances de découvertes sont variables (douleurs, saignements…).
L’examen anatomopathologique :
• fait le diagnostic de lymphome ;
• précise le type de lymphome suivant la classification OMS en vigueur (2008) ;
Le diagnostic de lymphome nécessite de l’immunohistochimie et assez souvent de la biologie moléculaire.
Pour les lymphomes, une double lecture des premiers prélèvements diagnostiques par un réseau national anatomopathologique labellisé par l’INCa (« Lymphopath ») est systématique.
E Extension de la maladie
On évalue l’extension du lymphome dans la paroi gastrique et l’atteinte ganglionnaire (régionale ou à distance) et médullaire éventuelle.
F Traitement
Le traitement des lymphomes de type MALT repose d’abord sur l’éradication d’Helicobacter pylori.
La réponse tumorale est appréciée endoscopiquement (cicatrisation, disparition des lésions macroscopiques ?) et histologiquement (régression de l’infiltration tumorale lymphocytaire ?).
Des alternatives thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie…) peuvent être proposées pour les échecs du traitement par l’éradication d’Helicobacter pylori.
IV Tumeurs stromales gastriques (GIST)
A Fréquence
Ce sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes de l’estomac, mais elles restent cependant des tumeurs globalement rares.
B Histologie
Tumeur stromale est un terme très vague qui dit simplement que la tumeur est conjonctive, sans préciser la différenciation, ni le pronostic.
Cette terminologie a été adoptée lorsqu’on ne connaissait pas le phénotype cellulaire constituant la lésion.
On sait à présent que les cellules tumorales ont un phénotype de cellule de Cajal (cellules « pacemaker » du tube digestif, à contraction autonome, situées au sein de la musculeuse). Le terme de tumeur stromale ou GIST a été gardé.
D Diagnostic
Ces tumeurs se développent le plus souvent dans la musculeuse et peuvent bomber soit dans la lumière gastrique pouvant être à l’origine d’ulcération de la muqueuse, soit du côté de la séreuse (figure 4.15).
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3. Foie
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