4. Tube digestif


Tube digestif


Jacqueline Fontugne et Dominique Wendum, Relecture Laurent Beaugerie



Nouveau programme


Item 298. Tumeurs du cĂ´lon et du rectum


Item 300. Tumeurs de l’estomac


Item 302. Tumeurs de l’œsophage


Item 268. Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale


Item 269. Ulcère gastro-duodénal, gastrites


Item 279. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) chez l’adulte et l’enfant


Item 282. Diarrhée chronique chez l’adulte et l’enfant


Item 351. Appendicite de l’enfant et de l’adulte


Ancien programme


Item 148. Tumeurs du cĂ´lon et du rectum


Item 150. Tumeurs de l’estomac


Item 152. Tumeurs de l’œsophage


Item 280. Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte. Hernie hiatale


Item 290. Ulcère gastro-duodénal, gastrites


Item 118. Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique


Item 303. Diarrhée chronique


Item 224. Appendicite de l’enfant et de l’adulte



Item 298 (item 148) – Tumeurs du côlon et du rectum





I Prérequis : histologie de la paroi colique et rectale


La paroi colique et rectale est constituée de quatre couches (figure 4.1) :





Leurs caractéristiques sont les suivantes :



• muqueuse : le cĂ´lon n’a pas de villositĂ©s mais uniquement des cryptes ou glandes dites « de Lieberkuhn Â» (cellules caliciformes, majoritaires + entĂ©rocytes) ;


• sous-muqueuse : tissu conjonctif vascularisĂ©, rĂ©seau de nerfs sympathiques ;


• musculeuse : elle comprend une couche circulaire interne et une couche longitudinale externe, constituĂ©es de cellules musculaires lisses. Entre ces deux couches, on observe des plexus nerveux, les plexus d’Auerbach, responsables de l’innervation vĂ©gĂ©tative du tube digestif ;


• la sous-sĂ©reuse ou le mĂ©sorectum :


– au niveau du cĂ´lon, la sous-sĂ©reuse correspond Ă  un tissu adipeux et vascularisĂ©, bordĂ© de la sĂ©reuse (pĂ©ritoine) en pĂ©riphĂ©rie,


– au niveau du moyen et du bas rectum, il n’existe pas Ă  proprement parler de sĂ©reuse (pas de pĂ©ritoine). Le tissu adipeux pĂ©rirectal au-delĂ  de la musculeuse est nommĂ© mĂ©sorectum.



II Adénocarcinome colorectal





C Lésions précancéreuses, cancérogenèse


On distingue les cancers colorectaux sporadiques des cancers familiaux liés à une prédisposition génétique.



1 Principaux syndromes de prédisposition génétique au CCR







3 Principale lésion tissulaire précancéreuse : l’adénome

Pour les deux types de cancers colorectaux (instabilité chromosomique/instabilité des microsatellites), il est actuellement admis que la plupart des cancers se développent à partir d’une lésion tumorale précancéreuse : l’adénome.


Il existe une séquence de transformation muqueuse normale → adénome → adénocarcinome par accumulation d’altérations génétiques impliquant des oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur.


Macroscopiquement, l’adénome correspond à un polype (sessile ou pédiculé), faisant saillie dans la lumière colique (figure 4.6). Plus rarement, il s’agit d’un adénome plan défini par une lésion adénomateuse inférieure à deux fois la hauteur de la muqueuse normale, et correspondant macroscopiquement à une zone rugueuse ou érythémateuse difficilement visible en endoscopie.



L’adénome est une tumeur épithéliale glandulaire bénigne. Par définition, les adénomes coliques sont toujours dysplasiques, correspondant à un foyer circonscrit d’épithélium dysplasique (figure 4.7).



Les adénomes sont classés en fonction de leur :



Tous les adĂ©nomes ne se cancĂ©risent pas inĂ©luctablement. On estime que seuls 10 % des adĂ©nomes atteignent 1 cm ou plus. Globalement seulement 1/4 des adĂ©nomes de plus de 1 cm deviendront des cancers.


La transformation d’un adĂ©nome en adĂ©nocarcinome se fait dans un dĂ©lai estimĂ© de 10 Ă  20 ans, dĂ©lai qui peut ĂŞtre plus court en cas d’adĂ©nome MSI + .



À l’endoscopie, tout polype doit être réséqué à la pince ou à l’anse, et envoyé en anatomopathologie.


L’examen anatomopathologique précisera :



Si un polype adénomateux présente un foyer d’adénocarcinome invasif (dépassant la musculaire muqueuse, c’est-à-dire atteignant au moins la sous-muqueuse), on parle de polype dégénéré ou transformé.



image N.B : Ă  la diffĂ©rence des autres organes, au niveau colorectal, un cancer infiltrant uniquement la muqueuse ne sera pas dit infiltrant mais in situ (alors que la membrane basale est franchie !). C’est parce qu’au niveau du cĂ´lon et du rectum, contrairement aux autres organes, le risque de dissĂ©mination d’un cancer strictement intramuqueux est nul : il est donc assimilĂ© Ă  un cancer in situ dans la classification TNM.


Les polypes adénomateux peuvent dégénérer. Leur exérèse est donc un traitement préventif du cancer.


Si la lĂ©sion vue en endoscopie a de fortes chances de comporter un foyer de cancer (lĂ©sion > 1 cm, architecture villeuse ou plane), l’exĂ©rèse du polype doit permettre au pathologiste de prĂ©ciser les critères pronostiques pour pouvoir dĂ©cider ensuite d’une Ă©ventuelle colectomie complĂ©mentaire.


Ces critères sont :



En cas de polype pédiculé, il faut donc que le pied du polype soit repéré.


En cas de mucosectomie, celle-ci doit être épinglée sur un support (figure 4.8).





D Diagnostic de cancer colorectal


Le diagnostic est histologique et se fait par coloscopie avec biopsies multiples de la lésion et analyse anatomopathologique.


Le compte-rendu anatomopathologique affirmera le diagnostic de cancer et précisera le type histologique.


En effet, toutes les tumeurs colorectales ne sont pas obligatoirement des adénocarcinomes. Bien que cela soit rare, il peut s’agir d’autres types histologiques dont le traitement sera différent de celui d’un adénocarcinome (exemple : lymphome, sarcome).



E Principes du traitement et anatomopathologie


La stratégie thérapeutique est définie en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).


Elle repose sur l’exérèse chirurgicale carcinologique et l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.




2 Examen anatomopathologique de la pièce opératoire

L’examen anatomopathologique contribue également à la prise en charge en évaluant le pronostic et en définissant des critères importants pour la prescription d’un éventuel traitement complémentaire postopératoire.


Une chimiothérapie adjuvante sera proposée en cas de métastase ganglionnaire identifiée à l’analyse anatomopathologique. Le curage doit avoir intéressé au moins 12 ganglions.


L’examen anatomopathologique doit obligatoirement préciser les éléments suivants (items minimaux définis avec l’INCa, 2011) :



• le type histologique de la tumeur (suivant la classification OMS en vigueur) avec son grade de diffĂ©renciation ;


• les Ă©lĂ©ments permettant de donner le pTN de la tumeur :


– critères relatifs Ă  la tumeur :


– degrĂ© d’infiltration de la paroi colorectale (ou du mĂ©sorectum) et des organes adjacents,


– prĂ©sence d’une perforation en zone tumorale,


– prĂ©sence de dĂ©pĂ´ts tumoraux dans le mĂ©so,


– critères relatifs aux ganglions : nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prĂ©levĂ©s,


– prĂ©sence ou non d’engainements pĂ©rinerveux ou d’emboles vasculaires,


– qualitĂ© de l’exĂ©rèse (limites proximales et distales saines : oui/non),


– pour les cancers du rectum : la marge circonfĂ©rentielle, c’est-Ă -dire la distance entre la tumeur et la limite d’exĂ©rèse chirurgicale latĂ©rale dans le mĂ©sorectum permettant d’évaluer la qualitĂ© de l’exĂ©rèse (R0 ou R1),


– en cas de traitement nĂ©oadjuvant : la rĂ©ponse au traitement (rĂ©gression tumorale).



3 Recherche d’une instabilité des microsatellites

La recherche d’une instabilité des microsatellites doit être effectuée :



Cette recherche a pour objectif d’orienter éventuellement le patient vers une consultation d’oncogénétique, à la recherche d’un syndrome de Lynch.


Par ailleurs, les tumeurs MSI + sont globalement associées à un meilleur pronostic par rapport aux tumeurs avec instabilité chromosomique. Il semble de plus exister un impact du phénotype MSI sur la réponse aux chimiothérapies.


La recherche de phénotype MSI d’un cancer colorectal peut se faire par :




Une recherche de marqueurs prédictifs de réponse (ou non-réponse) à certains traitements peut aussi être faite à partir de l’ADN tumoral extrait du tissu fixé et inclus en paraffine (exemple : recherche d’une mutation du gène KRAS, prédictif de résistance aux anti-EGFR).






Item 300 (item 150) – Tumeurs de l’estomac


Jérémy Sandrini et Dominique Wendum, Relecture Laurent Beaugerie






II Adénocarcinome gastrique


L’adĂ©nocarcinome gastrique est la tumeur maligne gastrique la plus frĂ©quente (plus de 90 % des cancers gastriques).


C’est une tumeur épithéliale maligne (carcinome), glandulaire (adéno-).


En France, le cancer de l’estomac se situe au 5e rang des cancers (2e rang des cancers du tube digestif après le cancer colorectal), avec environ 7 000 nouveaux cas et 5 000 dĂ©cès par an en 2000.


L’âge moyen de survenue est de 70 ans avec une prédominance masculine (sex-ratio : 2,5).





C Types histologiques


On utilise la classification OMS (édition 2010) (adénocarcinomes tubuleux/papillaires/mucineux/à cellules indépendantes/autres), voire la classification de Lauren (adénocarcinome de type intestinal/adénocarcinome de type diffus/adénocarcinome mixte).


Les formes mixtes sont fréquentes.


Il faut préciser le degré de différenciation des adénocarcinomes, en sachant que les carcinomes à cellules indépendantes sont considérés comme peu différenciés.



D Principes du traitement et anatomie pathologique


Le principe est l’exérèse complète de la tumeur associée à un curage ganglionnaire (avec au minimum 15 ganglions).


Cette gastrectomie sera le plus souvent :



Une chimiothérapie péri-opératoire (pré- et postopératoire) par 5-fluoro-uracile et cisplatine doit être proposée à tous les malades ayant un cancer de stade supérieur à 1.


La pièce opératoire est adressée au laboratoire d’anatomie pathologique.


L’examen anatomopathologique doit préciser (items minimaux définis avec l’INCa, 2011) :



• le type de pièce opĂ©ratoire, la localisation de la tumeur ;


• le type histologique de la tumeur (selon la classification OMS) ;


• le degrĂ© de diffĂ©renciation pour les adĂ©nocarcinomes (bien diffĂ©renciĂ©, moyennement diffĂ©renciĂ©, peu diffĂ©renciĂ©) ;


• la rĂ©ponse au traitement nĂ©oadjuvant Ă©ventuel (chimiothĂ©rapie prĂ©opĂ©ratoire) ;


• le niveau d’infiltration de la tumeur dans la paroi (pT) ;


• l’extension tumorale dans les ganglions rĂ©gionaux (nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prĂ©levĂ©s) ;


• le stade pTNM en prĂ©cisant l’annĂ©e de la classification utilisĂ©e ;


• la prĂ©sence ou non d’emboles vasculaires et d’engainements pĂ©rinerveux ;


• la qualitĂ© de l’exĂ©rèse avec mesure des marges (limites proximales et distales).


En cas de tumeur non rĂ©sĂ©cable ou mĂ©tastatique, le traitement repose sur la chimiothĂ©rapie ; l’adjonction de trastuzumab (anticorps anti-HER-2) Ă  la chimiothĂ©rapie conventionnelle peut ĂŞtre proposĂ©e si la tumeur surexprime HER-2.


La surexpression de HER-2 est évaluée par immunohistochimie et/ou par hybridation in situ sur les prélèvements anatomopathologiques (cf. chapitre 9 « Tumeurs du sein », item 309 [159]).


Les critères définissant une surexpression de HER-2 dans les adénocarcinomes gastriques sont un peu différents de ceux définis pour les cancers du sein.


Pour les tumeurs gastriques, il existe deux classifications pTNM (qui sont d’ailleurs assez proches) :



Les différences entre ces deux classifications apparaissent dans l’encadré ci-après en gras.




E Formes particulières



1 Linite gastrique

Les adénocarcinomes gastriques sont le plus souvent des tumeurs d’aspect bourgeonnant (végétant) et/ou ulcéré (figures 4.11 et 4.12).




La linite gastrique, appelĂ©e parfois linite « plastique Â», est une forme anatomique macroscopique particulière d’adĂ©nocarcinome.



image Attention : habituellement les lésions en -ite correspondent à des lésions inflammatoires (exemple : appendicite), ce qui n’est pas le cas ici.


La linite est rare (5 %) et se caractĂ©rise par un estomac Ă  paroi Ă©paissie et rigide (sclĂ©reuse), avec très peu d’anomalies visibles au niveau de la muqueuse (figure 4.13).



Microscopiquement, on observe une importante fibrose et une prolifération carcinomateuse souvent à cellules indépendantes qui sont assez peu nombreuses (figure 4.14).



L’importance de cette forme macroscopique tient dans son pronostic extrêmement mauvais et dans sa difficulté diagnostique : en endoscopie la muqueuse est peu altérée, et il existe un risque de faux négatif des biopsies (peu de cellules tumorales, situées en général en profondeur).




III Lymphomes gastriques primitifs



A Fréquence


L’estomac est la première localisation en frĂ©quence des lymphomes extraganglionnaires. Ils reprĂ©sentent environ 5 % des tumeurs de l’estomac.






E Extension de la maladie


On évalue l’extension du lymphome dans la paroi gastrique et l’atteinte ganglionnaire (régionale ou à distance) et médullaire éventuelle.



F Traitement


Le traitement des lymphomes de type MALT repose d’abord sur l’éradication d’Helicobacter pylori.


La rĂ©ponse tumorale est apprĂ©ciĂ©e endoscopiquement (cicatrisation, disparition des lĂ©sions macroscopiques ?) et histologiquement (rĂ©gression de l’infiltration tumorale lymphocytaire ?).


Des alternatives thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie…) peuvent être proposées pour les échecs du traitement par l’éradication d’Helicobacter pylori.



IV Tumeurs stromales gastriques (GIST)



A Fréquence


Ce sont les tumeurs conjonctives les plus fréquentes de l’estomac, mais elles restent cependant des tumeurs globalement rares.



B Histologie


Tumeur stromale est un terme très vague qui dit simplement que la tumeur est conjonctive, sans préciser la différenciation, ni le pronostic.


Cette terminologie a été adoptée lorsqu’on ne connaissait pas le phénotype cellulaire constituant la lésion.


On sait Ă  prĂ©sent que les cellules tumorales ont un phĂ©notype de cellule de Cajal (cellules « pacemaker Â» du tube digestif, Ă  contraction autonome, situĂ©es au sein de la musculeuse). Le terme de tumeur stromale ou GIST a Ă©tĂ© gardĂ©.



May 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 4. Tube digestif

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