Techniques d’exploration

Technique d’exploration tomodensitométrique du massif facial traumatisé

L’acquisition tomodensitométrique hélicoïdale est programmée en préparatoire des reconstructions multiplanaires. Le patient est en décubitus dorsal, la tête est mise en position indifférente. Après un mode radio de profil, la zone à explorer est positionnée, du plan occlusal jusqu’au-dessus des sinus frontaux. Elle peut être étendue vers le bas afin de couvrir l’ensemble de la mandibule, voire le rachis cervical ; vers le haut pour explorer l’ensemble de l’encéphale. L’injection n’est pas nécessaire, sauf si la lésion d’un axe artériel est suspectée.

L’acquisition se fait à l’aide de coupes inframillimétriques, avec les constantes suivantes : tension : 100 à 120 kV, charge 80 à 150 mAs, voire 200 mAs en fonction des scanners.

Les reconstructions natives sur le massif facial sont réalisées :

• en champ de vue d’environ 15 cm ;

• matrice 512² ;

• en coupes de l’ordre du millimètre avec filtres osseux haute ou très haute résolution (et fenêtres adaptées : 200 à 400 UH de niveau, 2 000 à 3 000 UH de largeur) et filtres tissulaires (niveau : 40 à 80 UH, largeur 200 à 300 UH).

Les reconstructions multiplanaires sont réalisées dans les trois plans de l’espace. Elles sont indispensables :

• reconstructions axiales (fig. 4-1) : parallèles au plan palatin ou plan bispinal (passant par l’épine nasale antérieure et l’épine nasale postérieure), étendues du rebord alvéolaire maxillaire jusqu’au-dessus des sinus frontaux ; symétrie droite-gauche parfaite ;

• reconstructions coronales (fig. 4-2) : perpendiculaires au plan bispinal, étendues de la pyramide nasale à la partie postérieure du corps du sphénoïde (et prolongées éventuellement vers le temporal, mais le protocole d’acquisition du massif facial n’est pas optimisé pour l’étude fine du temporal). Symétrie droite-gauche parfaite ;

• reconstructions sagittales (fig. 4-3) : parallèles au plan sagittal médian, couvrant l’ensemble du massif facial d’un côté à l’autre.

Fig. 4-1 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan axial (cadre gris) à partir des images natives.

Fig. 4-2 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan coronal (cadre gris) à partir des images natives.

Fig. 4-3 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan sagittal (cadre gris).

Nous avons vu que les coupes doivent être millimétriques ou inframillimétriques. Un autre élément important est l’espacement des coupes. Un des principes d’interprétation de ces groupes de coupes réside dans le principe suivant : plus les coupes sont jointives, et au mieux chevauchées, meilleure sera la qualité des reconstructions multiplanaires, et plus précise sera l’appréciation de la localisation et la progression des traits de fractures. La visualisation dynamique des coupes, grâce aux logiciels à disposition, facilite l’interprétation. L’archivage et la transmission du nombre important de coupes générées ne posent plus de difficultés (gravage sur support digital, PACS…), seules les images les plus représentatives peuvent être imprimées, accompagnant le compte rendu.

Mais nous devons recourir à d’autres plans de reconstructions lorsque les traits de fracture sont susceptibles de s’étendre à des structures dont les axes s’écartent des trois plans de base :

• exploration des parois et du contenu des orbites. En raison de l’orientation en avant et en dehors des orbites, les plans de reconstruction prennent comme référence l’axe du nerf optique (globe oculaire en position indifférente) :

– plan axial d’orbite : proche du plan axial bispinal ; il étudie le nerf optique, les muscles droits médial et latéral, les parois osseuses, latérale et surtout médiale,

– plan sagittal d’orbite : sagittal oblique (fig. 4-4 et 4-5) dans l’axe du nerf optique ; permet d’explorer le nerf optique, les muscles droit supérieur, releveur de la paupière supérieure, droit inférieur, la paroi supérieure et surtout la paroi inférieure de l’orbite,

– plan coronal d’orbite : perpendiculaire à l’axe du nerf optique (fig. 4-6 et 4-7) ; permet de bien apprécier le plancher orbitaire, ses fractures et déplacements. Les coupes antérieures permettent de visualiser le petit oblique, ainsi que le tendon antérieur du muscle grand oblique, post-trochléaire, et le muscle qui lui fait suite ;

• plan du canal nasofrontal. En raison de son inclinaison [1] en bas et en arrière (l’axe du canal forme avec le plan horizontal un angle ouvert en arrière, variable en fonction de l’embryogenèse du canal et de la morphologie nasosinusienne, toujours obtus [110 à 150°]), les plans de reconstruction optimaux du canal nasofrontal sont le plan sagittal paramédian, le plan axial, et surtout le plan frontal incliné en haut et en avant (fig. 4-8) ;

• plan du canal optique. En raison de son inclinaison (il est orienté en haut, en arrière et en dedans), le canal optique n’est pas analysé dans son grand axe sur les reconstructions classiques. Or les fractures du canal optique et les blessures du nerf optique dans son trajet intracanalaire qui les accompagnent nécessitent un diagnostic précoce afin de préserver la fonction visuelle. La recherche des traits de fractures fins, des déplacements de fragments osseux, nécessite de réaliser les reconstructions autour de l’axe du canal optique (axiales, coronales, sagittales obliques, fig. 4-9, 4-10 et 4-11) et parfois d’utiliser pour l’acquisition des protocoles d’exploration permettant d’atteindre une très haute résolution spatiale (filtres spatiaux avec ultrahaute résolution ou équivalent, coupes semimillimétriques voire épaisseur inférieure, chevauchées, petits champs, fenêtres plus larges…) ;

• plan du canal lacrymonasal. Suivant le même raisonnement, les reconstructions doivent être adaptées à l’axe du canal lacrymonasal. Ce canal de drainage lacrymal est parallèle au plan sagittal médian, mais est orienté en bas et en arrière, formant un angle de 15 à 25° par rapport au plan frontal anatomique [2]. L’étude tomodensitométrique du retentissement traumatique sur ce canal lacrymonasal se fait autour de cet axe (fig. 4-12) ;

• enfin une atteinte du rebord alvéolaire maxillaire ou mandibulaire peut bénéficier, outre des reconstructions multiplanaires, de l’utilisation des logiciels Dentascan. Les fractures des parties dentées du maxillaire et de la mandibule sont des fractures ouvertes.

Fig. 4-4 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan sagittal oblique dans l’axe du nerf optique (cadre gris).

Fig. 4-5 Filtre tissulaire ; reconstructions MPR dans le plan sagittal oblique dans l’axe du nerf optique (cadre gris).

Fig. 4-6 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan coronal oblique perpendiculaire à l’axe du nerf optique (cadre gris).

Fig. 4-7 Filtre tissulaire ; reconstructions MPR dans le plan coronal oblique perpendiculaire à l’axe du nerf optique (cadre gris).

Fig. 4-8 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan frontal incliné dans l’axe du canal nasofrontal droit (cadre gris – flèches).

Fig. 4-9 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan axial incliné dans l’axe du canal optique droit (cadre gris – flèches).

Fig. 4-10 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan coronal perpendiculaire à l’axe du canal optique droit (cadre gris – flèches).

Fig. 4-11 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan sagittal du canal optique droit (cadre gris – têtes de flèches).

Fig. 4-12 Filtre osseux ; reconstructions MPR dans le plan frontal oblique des canaux lacrymaux (cadre gris – flèches).

Les reconstructions surfaciques ou 3D avec rendu de volume peuvent compléter les reconstructions multiplanaires, apportant une vue d’ensemble sur les déplacements osseux et la position des traits, notamment avant chirurgie réparatrice à visée esthétique, mais elles ne remplacent pas ces études multiplanaires, beaucoup plus précises.

Biomécanique des fractures du massif facial

De nombreux travaux ont décrit les éléments anatomiques qui en grande partie régissent les différents types de traumatismes maxillofaciaux et leurs classifications. La connaissance de ces classifications est nécessaire pour comprendre la progression des traits et analyser les structures susceptibles d’être touchées : l’acquisition tomodensitométrique effectuée, les trois plans de reconstruction indispensables sont réalisés et analysés. Devront être alors analysés :

Le massif facial adulte est à considérer comme une unité fonctionnelle [3, 4] et classiquement décrit comme constitué de zones de renfort et de zones de faiblesse. Les zones de renfort, solides et protectrices, sont formées de poutres horizontales et de piliers verticaux [5–7]. Ces piliers et poutres servent à amortir les sollicitations des forces masticatrices, et se répartissent ainsi :

Ces poutres et piliers sont formés d’os compact de type haversien et d’os spongieux. Entre ces structures résistantes se trouvent des cavités à contenu aérique ou tissulaire (fosses nasales, sinus paranasaux, orbites) dont les parois sont fines, légères, fragiles, cassant en « coquille d’œuf » [8]. Les parois des sinus frontaux, qui sont situés audessus de la poutre horizontale supérieure, sont plus solides. La répartition des lignes de résistance du massif facial en piliers verticaux se justifie par les contraintes de la mastication, et est beaucoup moins adaptée aux contraintes horizontales, qui constituent les directions les plus fréquentes des impacts maxillofaciaux.

Les signes directs de fracture sont ceux que l’on peut retrouver sur n’importe quelle structure osseuse (solution de continuité, déplacements, angulation, désaxation, chevauchement, élargissement de sutures…), mais les particularités anatomiques du massif facial doivent être prises en compte : sutures, fissures, canaux vasculaires et nerveux, finesse de certaines structures, déhiscences anatomiques… Les traits de fracture une fois visualisés, leur direction, leur progression doivent être reconnues, suivies, les atteintes potentielles importantes (canaux optiques, lacrymaux, nasofrontaux, carotidiens, parois orbitaires, étage antérieur, apophyses ptérygoïdes…) seront vérifiées.

Les signes indirects regroupent les épanchements intrasinusiens, l’emphysème des parties molles, les tuméfactions.

Insistons encore sur la détection des lésions associées (encéphaliques, rachidiennes…).