4: La fasciite plantaire et la métatarsalgie

La fasciite plantaire et la métatarsalgie


Nerfs plantaires médial et latéral


Nn. plantares medialis et lateralis


Nerfs interdigitaux communs


Nn. interdigitales communes



Généralités




Rappel anatomique et physiopatholoqique


Avant de s’engager dans le canal tarsien postérieur, le nerf tibial donne naissance au rameau calcanéen médial responsable de l’innervation sensitive des faces médiale et plantaire du talon (voir chapitre 1 – Le syndrome du canal tarsien postérieur). Sous le rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils, dans la région infra-malléolaire, le nerf tibial se divise finalement en deux branches terminales: le nerf plantaire médial et le nerf plantaire latéral.


Le nerf plantaire médial (L4-L5) croise le talus et l’os naviculaire dans un canal ostéo-fibromusculaire, à la face profonde du muscle abducteur de l’hallux, qui risque de le comprimer au niveau de la tubérosité naviculaire. Il longe le bord médial du muscle court fléchisseur des orteils, sous les tendons des muscles longs fléchisseurs de l’hallux et des orteils. Il donne naissance à des rameaux cutanés responsables de l’innervation sensitive de la partie médiale de la plante du pied située en avant du talon et à des branches motrices destinées aux muscles abducteur de l’hallux, courts fléchisseurs des orteils et de l’hallux et premier lombrical. Au niveau du métatarse le nerf se divise en nerfs digitaux plantaires communs, qui eux-mêmes se divisent à la base des orteils en nerfs digitaux plantaires propres, ceux-ci sont responsables de l’innervation sensitive des surfaces plantaires des trois premiers orteils et de la moitié médiale du quatrième. Le nerf plantaire médial donne aussi des branches articulaires pour le tarse, le métatarse et les phalanges.


Le nerf plantaire latéral (S1-S2) passe, lui aussi à la face profonde du muscle abducteur de l’hallux. Il croise ensuite la face superficielle du muscle carré plantaire au niveau de son origine et la face profonde des muscles court fléchisseur des orteils et abducteur du cinquième orteil. Il est responsable de l’innervation sensitive de la partie latérale de la plante du pied située en avant du talon et de l’innervation motrice des muscles abducteur du cinquième orteil, carré plantaire, court fléchisseur et opposant du cinquième orteil, adducteur de l’hallux, interosseux et des trois muscles lombricaux latéraux. Au niveau du métatarse, le nerf se divise en nerfs digitaux plantaires communs, qui eux-mêmes se divisent à la base des orteils en nerfs digitaux plantaires propres, ceux-ci sont responsables de l’innervation sensitive des surfaces plantaires du petit orteil et de la moitié latérale du quatrième orteil. Il donne aussi des branches articulaires pour le tarse, le métatarse et les phalanges. Le troisième nerf digital plantaire commun du nerf plantaire médial s’anastomose avec le quatrième nerf digital plantaire commun du nerf plantaire latéral, l’endroit d’union de ces deux nerfs, dans le canal métatarsien, devient souvent le site du développement d’un syndrome de Morton.






Tableau clinique


Douleur locale située au niveau de l’arche médiale de la voûte plantaire, parfois élancements s’étendant jusqu’à la face plantaire des orteils.


Paresthésies, engourdissement, dysesthésies, douleurs brûlantes, en éclair ou en coup de poignard s’étendant de la plante du pied jusqu’aux orteils.


Troubles sensitifs sous forme d’hypoesthésie, l’hyperesthésie survenant souvent suite à la douleur. Rarement, le praticien détectera des troubles moteurs ou vasculaires lors de son examen.


La symptomatologie peut s’installer ou s’aggraver par le port de semelles rigides, de chaussures neuves ou de souliers trop étroits.


Symptomatologie augmentée par la station debout prolongée, la marche, la course à pied, la danse ou la gymnastique.


Les mouvements de valgus du calcanéus, de flexion dorsale de la cheville, d’abduction avec pronation du médio-tarse et d’extension des orteils aggravent facilement les symptomatologies de types fasciite plantaire et métatarsalgie.


La position du talon en varus engendre parfois une diminution des symptômes, cela est dû au relâchement du rétinaculum des fléchisseurs et du muscle abducteur de l’hallux.


Masse palpable au niveau de l’arche longitudinale médiale du pied en cas de tension musculaire ou d’hypertrophie du muscle abducteur de l’hallux.


Sensibilité exacerbée à la pression ou au tapotement au niveau : de la tubérosité de l’os naviculaire, du processus médial de la tubérosité du calcanéus et de l’espace intermétatarsien symptomatique. Parfois la symptomatologie se présente de façon bilatérale, surtout dans les problèmes statiques des pieds.










Bilan diagnostique


Des tests neurodynamiques spécifiques permettent de quantifier la participation, des différentes structures potentiellement responsables des douleurs de la voûte plantaires, dont se plaint le sujet. Le praticien cherche à reproduire la symptomatologie par la mise en tension progressive des différentes structures nerveuses au niveau du talon et de la face plantaire du pied : les nerfs plantaires médial et latéral, le premier rameau du nerf plantaire latéral et les nerfs digitaux plantaires communs.


Certaines de ces manœuvres ressemblent à des tests musculosquelettiques bien connus, la différence réside dans le fait que, si la symptomatologie reproduite par le praticien varie, lorsqu’il change l’état de tension des structures nerveuses en réalisant un mouvement à distance, une participation neurogène à cette symptomatologie doit être envisagée.


La palpation minutieuse des nerfs dans la région symptomatique ou de la dysfonction confirme souvent l’hypothèse diagnostique du praticien. L’examen de la motricité des muscles intrinsèques du pied et de la sensibilité de la plante du pied peut mettre en évidence les signes précoces de neurocompression.


Le praticien doit aussi détecter la présence de points trigger myofasciaux au niveau de la jambe et du pied et examiner la mobilité du tarse et du métatarse, car autant l’hypermobilité que l’hypomobilité influencent la physiologie et la mécanique des nerfs de la voûte plantaire.





Bilan diagnostique



Examen neurodynamique


Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien maintient sa jambe à l’horizontale, sa hanche et son genou en flexion.


Il réalise successivement :



Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale.




Le mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, la composante s’additionne à la précédente.




Chaque mouvement est réalisé dans son ampli tude maximale, toutes les composantes s’addi tionnent.


Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance :



Si la symptomatologie au niveau des faces médiale et/ou plantaire du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.




Le praticien poursuit sa sensibilisation avec d’autres composantes à distance :



Si la symptomatologie au niveau des faces médiale et/ou plantaire du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.




Le praticien maintient les différentes composantes avec lesquelles il a reproduit la symptomatologie du sujet (voir figures 2.1, 2.2, 2.3 et 2.4).






Il sensibilise les nerfs plantaires médial et latéral en comprimant les nerfs le long de leur trajet au niveau de la face médiale et de la plante du pied.


Il peut encore augmenter cette sensibilisation en demandant au sujet de réaliser une contraction isométrique du muscle abducteur de l’hallux contre une résistance qu’il applique à la face médiale de l’avant-pied (sans figure).


Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien maintient sa jambe à l’horizontale, sa hanche et son genou en flexion.


Il réalise successivement :



Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale. La deuxième composante s’additionne à la première.




Les mouvements sont réalisés dans leur amplitude maximale. Chaque composante s’additionne à la précédente.


Si une mise en tension supplémentaire s’avère nécessaire pour reproduire les symptômes ou pour les influencer à distance :



Si la symptomatologie au niveau de la face plantaire du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.




La symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la face plantaire du pied (voir figures 2.7, 2.8 et 2.9).





Le praticien maintient toutes les composantes et relâche l’extension des orteils.


Si la symptomatologie au niveau de la face plantaire du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est confirmée.


Remarque: l’intensification de la symptomatologie du sujet au cours de ce relâchement, oriente le praticien vers un diagnostic de dysfonction de glissement proximal (voir page 406 – Annexes).


Le sujet est en décubitus dorsal en position standardisée. Le praticien réalise successivement :



Chaque mouvement est réalisé dans son amplitude maximale, toutes les composantes s’additionnent.




La symptomatologie du sujet est reproduite au niveau de la face plantaire du pied.


Le praticien maintient toutes les composantes (voir figure 2.11) et effectue une élévation de la jambe tendue (EJT). Si la symptomatologie au niveau de la face plantaire du pied change, l’hypothèse d’une origine neurogène est émise.



Tout autre mouvement à distance du système nerveux, qui change la symptomatologie confirme l’hypothèse.


May 6, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 4: La fasciite plantaire et la métatarsalgie

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