Rappel anatomique et physiopatholoqique

Avant de s’engager dans le canal tarsien postérieur, le nerf tibial donne naissance au rameau calcanéen médial responsable de l’innervation sensitive des faces médiale et plantaire du talon (voir chapitre 1 – Le syndrome du canal tarsien postérieur). Sous le rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils, dans la région infra-malléolaire, le nerf tibial se divise finalement en deux branches terminales: le nerf plantaire médial et le nerf plantaire latéral.

Le nerf plantaire médial (L4-L5) croise le talus et l’os naviculaire dans un canal ostéo-fibromusculaire, à la face profonde du muscle abducteur de l’hallux, qui risque de le comprimer au niveau de la tubérosité naviculaire. Il longe le bord médial du muscle court fléchisseur des orteils, sous les tendons des muscles longs fléchisseurs de l’hallux et des orteils. Il donne naissance à des rameaux cutanés responsables de l’innervation sensitive de la partie médiale de la plante du pied située en avant du talon et à des branches motrices destinées aux muscles abducteur de l’hallux, courts fléchisseurs des orteils et de l’hallux et premier lombrical. Au niveau du métatarse le nerf se divise en nerfs digitaux plantaires communs, qui eux-mêmes se divisent à la base des orteils en nerfs digitaux plantaires propres, ceux-ci sont responsables de l’innervation sensitive des surfaces plantaires des trois premiers orteils et de la moitié médiale du quatrième. Le nerf plantaire médial donne aussi des branches articulaires pour le tarse, le métatarse et les phalanges.

Le nerf plantaire latéral (S1-S2) passe, lui aussi à la face profonde du muscle abducteur de l’hallux. Il croise ensuite la face superficielle du muscle carré plantaire au niveau de son origine et la face profonde des muscles court fléchisseur des orteils et abducteur du cinquième orteil. Il est responsable de l’innervation sensitive de la partie latérale de la plante du pied située en avant du talon et de l’innervation motrice des muscles abducteur du cinquième orteil, carré plantaire, court fléchisseur et opposant du cinquième orteil, adducteur de l’hallux, interosseux et des trois muscles lombricaux latéraux. Au niveau du métatarse, le nerf se divise en nerfs digitaux plantaires communs, qui eux-mêmes se divisent à la base des orteils en nerfs digitaux plantaires propres, ceux-ci sont responsables de l’innervation sensitive des surfaces plantaires du petit orteil et de la moitié latérale du quatrième orteil. Il donne aussi des branches articulaires pour le tarse, le métatarse et les phalanges. Le troisième nerf digital plantaire commun du nerf plantaire médial s’anastomose avec le quatrième nerf digital plantaire commun du nerf plantaire latéral, l’endroit d’union de ces deux nerfs, dans le canal métatarsien, devient souvent le site du développement d’un syndrome de Morton.

Étiologie – liste d’exemples non exhaustive

Une compression fonctionnelle par : le muscle abducteur de l’hallux, les muscles abducteur et court fléchisseur du petit orteil, dans le cadre d’un syndrome myofascial douloureux (SMD) en présence de cordons musculaires en tension et de points trigger myofasciaux.

Une compression structurelle par : un rebord fibreux ou une hypertrophie du muscle abducteur de l’hallux, un muscle accessoire relié au muscle abducteur de l’hallux.

Un trouble statique engendrant une élongation : pied plat, position en valgus du talon, pronation excessive du médiotarse, hyper- ou hypomobilité du pied.

Un surmenage fonctionnel : station debout prolongée, marche, course à pied, sport de saut, danse classique, basket-ball ou tennis.

Le port de semelles trop rigides.

Métatarsalgie de Morton:

Une station debout prolongée, une marche en côte ou en terrain accidenté ou caillouteux, une hyperextension des orteils traumatique ou maintenue lors de la position accroupie.

Le port de chaussures qui compriment le métatarse transversalement ou à talons hauts.

Tableau clinique

Douleur locale située au niveau de l’arche médiale de la voûte plantaire, parfois élancements s’étendant jusqu’à la face plantaire des orteils.

Paresthésies, engourdissement, dysesthésies, douleurs brûlantes, en éclair ou en coup de poignard s’étendant de la plante du pied jusqu’aux orteils.

Troubles sensitifs sous forme d’hypoesthésie, l’hyperesthésie survenant souvent suite à la douleur. Rarement, le praticien détectera des troubles moteurs ou vasculaires lors de son examen.

La symptomatologie peut s’installer ou s’aggraver par le port de semelles rigides, de chaussures neuves ou de souliers trop étroits.

Symptomatologie augmentée par la station debout prolongée, la marche, la course à pied, la danse ou la gymnastique.

Les mouvements de valgus du calcanéus, de flexion dorsale de la cheville, d’abduction avec pronation du médio-tarse et d’extension des orteils aggravent facilement les symptomatologies de types fasciite plantaire et métatarsalgie.

La position du talon en varus engendre parfois une diminution des symptômes, cela est dû au relâchement du rétinaculum des fléchisseurs et du muscle abducteur de l’hallux.

Masse palpable au niveau de l’arche longitudinale médiale du pied en cas de tension musculaire ou d’hypertrophie du muscle abducteur de l’hallux.

Sensibilité exacerbée à la pression ou au tapotement au niveau : de la tubérosité de l’os naviculaire, du processus médial de la tubérosité du calcanéus et de l’espace intermétatarsien symptomatique. Parfois la symptomatologie se présente de façon bilatérale, surtout dans les problèmes statiques des pieds.

Structures d’interfaces mécaniques

Le canal du muscle abducteur de l’hallux.

Les muscles abducteur de l’hallux et court fléchisseur des orteils.

Le périoste du processus médial de la tubérosité du calcanéus.

Le fascia plantaire.

Le métatarse et le canal métatarsien.

Le canal tarsien postérieur.

Le rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils.

Le muscle piriforme.

Les foramens intervertébraux lombaux.

Le canal rachidien lombal.

Diagnostic différentiel ^*

Syndrome myofascial douloureux des muscles abducteur de l’hallux et abducteur du 5^e orteil.

Syndrome myofascial douloureux du muscle court fléchisseur des orteils.

Syndrome myofascial douloureux des muscles gastrocnémien, soléaire et long fléchisseur des orteils.

Syndrome du canal tarsien postérieur.

Fasciite plantaire – épine calcanéenne.

Dysfonction articulaire du pied.

Atrophie du coussinet adipeux du talon.

Fracture de stress au niveau du pied.

La radiculopathie surtout S1, mais aussi L5, le diabète et l’hallux valgus peuvent être considérés comme des facteurs favorisant le développement de la maladie de Morton.

Intérêt clinique

Le muscle abducteur de l’hallux peut comprimer les nerfs plantaires s’il présente une contracture parfois accompagnée d’un point trigger. Cela engendrera une symptomatologie type fasciite plantaire associée à des paresthésies s’étendant vers les orteils. La station debout prolongée, la marche ainsi que la course à pied en seront les facteurs favorisants, voire déclenchants.

Les diagnostics orthopédiques d’épine calcanéenne et de fasciite plantaire chroniques et rebelles, devraient inciter le praticien à investiguer l’implication des structures nerveuses (première branche du nerf plantaire latéral, etc.) dans le problème présenté par le sujet. Le lien neurodynamique entre les différentes structures : osseuse, musculaires, fasciales et neurales est incontestable. La dysfonction de l’une d’elles influencera les autres et un cercle vicieux s’installera, cela explique le caractère rebelle, chronique et atypique de certaines pathologies.

Il en va de même pour la métatarsalgie de Morton, qui par définition est une atteinte des structures neurovasculaires, cheminant au sein d’un tunnel, dont le diamètre varie en fonction de la position de l’avant-pied et des orteils. Dans certaines positions associant une réduction du calibre de ce tunnel et une mise en tension des structures nerveuses, une dysfonction neurovasculaire peut voir le jour.

Bilan diagnostique

Des tests neurodynamiques spécifiques permettent de quantifier la participation, des différentes structures potentiellement responsables des douleurs de la voûte plantaires, dont se plaint le sujet. Le praticien cherche à reproduire la symptomatologie par la mise en tension progressive des différentes structures nerveuses au niveau du talon et de la face plantaire du pied : les nerfs plantaires médial et latéral, le premier rameau du nerf plantaire latéral et les nerfs digitaux plantaires communs.

Certaines de ces manœuvres ressemblent à des tests musculosquelettiques bien connus, la différence réside dans le fait que, si la symptomatologie reproduite par le praticien varie, lorsqu’il change l’état de tension des structures nerveuses en réalisant un mouvement à distance, une participation neurogène à cette symptomatologie doit être envisagée.

La palpation minutieuse des nerfs dans la région symptomatique ou de la dysfonction confirme souvent l’hypothèse diagnostique du praticien. L’examen de la motricité des muscles intrinsèques du pied et de la sensibilité de la plante du pied peut mettre en évidence les signes précoces de neurocompression.

Le praticien doit aussi détecter la présence de points trigger myofasciaux au niveau de la jambe et du pied et examiner la mobilité du tarse et du métatarse, car autant l’hypermobilité que l’hypomobilité influencent la physiologie et la mécanique des nerfs de la voûte plantaire.

Traitement manuel

Dès le début de son traitement, le praticien envisage toutes les possibilités de correction des problèmes statiques éventuels, tels qu’une différence de longueur de jambe, une mauvaise position des pieds, un déséquilibre musculaire, etc.

La dysfonction neurogène peut être due à une compression par un surmenage du muscle abducteur de l’hallux, lié à une activité physique ou sportive du sujet. Le praticien devra, dans ce cas, libérer la contracture musculaire ainsi que les accolements fasciaux jusque dans les plans profonds, notamment à l’aide de techniques de crochetage myo-aponévrotique.

Pour optimaliser la physiologie et la mécanique des structures nerveuses, le praticien veillera à normaliser, selon son bilan, la mobilité des articulations du tarse et du médiotarse à la face médiale du pied, il mobilisera les os métatarsiens qui correspondent au site de la neurocompression, dans différentes directions, en cas de métatarsalgie.

L’intervention chirurgicale, surtout pour la métatarsalgie ou la maladie de Morton accompagnée d’un neurinome est parfois inévitable.