Le cheminement permettant l’activité gestuelle semble simple. Une situation donnée déclenche un projet moteur ; l’individu le met en place à l’aide d’un programme qui s’exécute dans un objectif précis. Si le résultat escompté n’est pas conforme au souhait initial, l’homme a le pouvoir d’intervenir sur son déroulement pour en modifier l’exécution. Ce cheminement recouvre trois aspects. Le premier est relatif à l’évocation mentale du geste à accomplir, alors que le second concerne la mise en place des éléments nécessaires à son exécution. Le troisième fait référence à tout ce qui l’accompagne pour en permettre le contrôle. Ces paramètres sont en interaction constante et il n’existe pas deux gestes semblables. L’activité gestuelle devient alors difficile à étudier. 4.1 La praxie ou le savoir-faire Depuis 1870 où Steinthal (cité in [68]) a pour la première fois employé le mot « apraxie », ce terme ne paraît pas encore avoir de définition précise. On imaginerait même volontiers que les auteurs travaillent par élimination : l’apraxie n’est pas un trouble moteur et/ou sensitif élémentaire, elle est différente de l’agnosie ou de l’aphasie, elle ne relève pas d’une détérioration mentale… L’apraxie gestuelle correspond pourtant à une désorganisation des gestes acquis élaborés dans un objectif donné et il existe des axes de recherche basés sur des conceptions jadis complémentaires ou opposées. Luria [49] ne peut envisager l’activité motrice volontaire en dehors d’un « système fonctionnel complexe », dans la mesure où les conduites supérieures s’organisent et s’exécutent grâce et à partir de lui. Il rejoint de ce fait les théories de von Monakov (cité in [68]) qui refusait, dès 1905, le principe des localisations rigoureuses et la hiérarchisation de l’activité gestuelle qu’il abordait à partir de la physiologie en rejetant toute séparation entre « les troubles du geste et les troubles moteurs élémentaires ». a. Le premier concerne les capacités motrices pures. On pensera à la régulation du tonus, impératif préalable au geste puisqu’il conditionne la disponibilité de l’appareil moteur, et au tonus postural permettant la stabilité du corps, base du mouvement qui va être effectué. On évoquera également la capacité de mise en œuvre du mouvement volontaire permis par la voie pyramidale assistée de la voie extrapyramidale. b. Le second fait référence au traitement des messages sensoriels dont une partie concerne l’environnement. Ces afférences extéroceptives sont principalement visuelles et permettent l’appréhension de l’environnement, la localisation et l’identification des objets. Partant de l’aire visuelle primaire, les neurologues décrivent deux voies distinctes [90]. La voie ventrale, impliquée dans l’identification et la reconnaissance des objets, se termine dans le lobe temporal. La voie dorsale, permettant de localiser les objets par un traitement visuo-spatial, s’achève dans le lobe pariétal. Cette seconde voie participe vraisemblablement aux mécanismes de conception et d’exécution gestuelle dans la mesure où l’une de ses composantes est impliquée dans le « traitement des formes des objets et leur manipulation [83] ». En relation avec ces conditions techniques, Luria envisage trois afférentations : a. « L’afférentation kinesthésique » permet à l’influx moteur de parvenir à destination et en assure le contrôle. b. « L’afférentation visuo-spatiale » autorise l’analyse des coordonnées spatiales du mouvement. c. « L’afférentation mélocinétique » coordonne la bonne exécution dans le temps des séquences gestuelles. Il semble pourtant que la majorité des auteurs éliminent du terme apraxie les troubles du geste qui résultent d’une atteinte sensori-motrice pour ne conserver que ceux qui impliquent des désordres gestuels globaux. L’aspect intentionnel devient alors prépondérant. Ils rejoignent de ce fait les opinions de Liepmann (cité in [68]) pour qui, dès 1904, l’activité gestuelle nécessitait la représentation de l’acte moteur à accomplir ainsi que de son effet et utilisait comme support les images mentales du but à atteindre et du déroulement du geste à effectuer. À partir de l’analyse ou de la motivation résultant d’un signal suscitant décision d’action, ils considèrent trois étapes : la planification, la programmation et l’exécution du geste. a. La planification traduit la décision d’action. Elle concerne le choix d’une stratégie gestuelle globale qui semble la plus appropriée au but fixé. Elle établit une corrélation entre deux démarches ascendante et descendante qui envisagent l’une les détails de la situation à intégrer dans le programme et l’autre l’inclusion de la majeure partie des particularités de la situation [13]. Selon Liepmann, l’incapacité à élaborer le plan d’action et les images globales du mouvement nécessaires entraîne une apraxie idéatoire. b. Mais, en fonction de son caractère global, ce programme ne peut être totalement adapté à la situation présente. Il s’agit alors de l’actualiser. Cette étape, dite d’actualisation, consiste à en déterminer les paramètres, tels que la direction, l’amplitude ou la vitesse… en fonction des contraintes de l’environnement. Liepmann nomme apraxie idéomotrice l’impossibilité d’actualisation des images motrices adéquates. c. Ces deux étapes sont antérieures à l’exécution motrice relative au signal de départ de la réalisation gestuelle qui entraîne un résultat. Si les engrammes nécessaires à cette réalisation ne peuvent s’exprimer, Liepmann parle d’apraxie motrice. Le fonctionnement cognitif de l’individu ne peut se concevoir aujourd’hui sans l’existence d’un système mnésique ayant pour objet d’enregistrer une information, de la retenir et de la restituer en fonction des besoins. L’encodage nécessite une transformation de l’information sous forme d’image ou représentation mentale. Anderson (cité in [13]) envisage la mémorisation de deux types de connaissances qui s’appliquent tout particulièrement à la fonction gestuelle. La première concerne celles dites déclaratives liées au savoir pris au sens large du terme qui s’inscrivent dans la mémoire sémantique. Nous posséderions ainsi un « stock sémantique » autorisant l’association d’un objet à sa cible. Éloigné des situations concrètes, il permet d’élaborer les concepts et les relations qui les relient. La seconde fait référence aux connaissances procédurales relatives au savoir-faire. Proches de la réalité pratique, elles permettent de formuler un plan, une solution exécutable. Cette mémorisation serait relative à un « lexique gestuel ». On envisage de la sorte l’existence d’une mémoire centrale composée de « programmes moteurs généralisés [12] » que l’on pourrait apparenter à des prototypes de gestes. Bien que leur contenu soit encore difficile à cerner, il s’agirait de structures globales relatives à des schèmes tels que ceux de la préhension ou de la marche. Pour les illustrer, Pailhous et al. [12] donnent l’exemple de l’écriture. Tout en apprenant les lettres, l’enfant s’exerce à les dessiner. Il s’agit d’un apprentissage permettant d’« établir un lien cognitif entre le mouvement et son but [correspondant à] l’élaboration des opérations de planification du mouvement [12] ». Progressivement, l’enfant acquiert une habitude motrice (ou automatisation) qu’il intègre au niveau cérébral et qui se transforme en un schème de l’écriture indépendant des groupes musculaires mis en action. En effet, si l’on sollicite cette activité avec la main non dominante ou le pied, l’enfant se montre certes malhabile, mais peut réactualiser la structure globale relative au schème de l’écriture qui reste adapté. a. Le premier concerne la maturation du système nerveux central qui permet l’exécution motrice et relève autant du développement moteur que perceptif. L’enfant apprend progressivement à prendre et à lâcher, à organiser le champ spatial qui l’entoure et à structurer son corps comme centre de toute action. Les schèmes globaux de flexion et d’extension se diversifient grâce aux capacités d’inhibition et de facilitation permises par l’interaction de la maturation du système nerveux central et de l’expérience de la motricité active. Parallèlement, le rôle du support visuel dans l’activité se modifie. Point de départ chez le tout petit, tant en regard de l’objet convoité que du déroulement du geste puisque favorisant l’approche et la préhension, la coordination oculo-motrice permet secondairement que le mouvement soit effectué sans contrôle visuel, celui-ci ne s’intéressant plus qu’à la cible. b. Le second processus se réfère davantage au développement cognitif. L’enfant commence par réussir ses activités ludiques par un apprentissage d’essais et d’erreurs. Cette répétition par tâtonnement lui permet secondairement de comprendre qu’il peut, en fonction de son objectif, utiliser un moyen particulier qui lui assure la réussite désirée. Cette seconde étape, qui correspond au stade des « opérations concrètes » décrites par Piaget [55], est toujours dépendante de l’action. L’enfant apprend ensuite à s’en détacher afin de pouvoir formuler des hypothèses indépendantes de l’action, imaginer et comparer leurs conséquences. Le stade des « opérations formelles [permet] aux actions d’être ainsi dirigées par un plan [13] ». Cette faculté implique ce que Piaget appelle « assimilation [et] accommodation [55] » et Rey « phases de généralisation et de différenciation » (cité in [1]). L’assimilation correspond à l’intégration des connaissances acquises. Elle dépasse la duplication des expériences puisqu’elle concerne leur contenu général obtenu par l’abstraction. Ce facteur est corrélatif à l’accommodation exprimant la modification en retour de l’organisme et de son action sur l’environnement, transformations qui permettent l’adaptation [55]. « Les programmes moteurs généralisés » (Schmidt, cité in [12]) ou schémas moteurs s’inscrivent sous forme de traces mnésiques, de représentations mentales. On constate pourtant qu’ils ne correspondent pas uniquement à la production du geste : ils concernent également l’intégration de ses conséquences sensorielles. Lors de l’apprentissage, ces messages en particulier extéroceptifs et proprioceptifs participent à l’acquisition de l’exécution motrice : « Je tends la main pour prendre un objet qui m’attire et je réalise qu’il est trop lourd pour que je puisse le saisir… Je suis attiré par cet objet posé sur un poêle et constate que je me brûle à son contact… ». L’apprentissage permet d’intégrer à la planification et à la programmation de l’action ces informations ou « réafférences » sous forme de schémas [12]. Elles deviennent ainsi indissociables du projet moteur et s’articulent dans la mémoire centrale. Pailhous et al. [12] parlent d’une « mémoire de reconnaissance [intimement liée à la] mémoire d’évocation ». Dès l’instant où l’individu se fixe un objectif d’action, il imagine lors de la planification l’aspect global de la tâche et sélectionne, suite à l’évocation de plusieurs plans et à leur analyse comparative, un programme moteur schématique susceptible de répondre à son objectif. Il envisage alors les particularités de la tâche par « raffinements successifs » afin de pouvoir l’adapter à la situation présente. Cette adaptation fait appel non seulement aux différents paramètres de la situation, mais encore à la mémoire des réafférences supposées. Cette hypothèse de travail demande à être vérifiée. L’homme va projeter le résultat de sa stratégie tant sur le plan du résultat du geste que sur celui des réafférences, ce qui nécessite une « anticipation de l’exécution [13] ». Alors seulement l’ordre de déclenchement du geste sera donné et son exécution ordonnée. La mise en œuvre ci-dessus proposée est très linéaire et hiérarchisée. Les neurologues décrivent aujourd’hui une association étroite et solidaire, ou synergie entre les différentes étapes, et parlent de « coalitions [56] ». Leur répétition, grâce à la transmission des projets idéatoires vers les centres d’exécution, permet à l’enfant d’automatiser un certain nombre de ses acquis. La mise en œuvre des programmes moteurs généralisés est soumise à un contrôle rigoureux dont l’existence a été mise en évidence par l’observation des erreurs commises par l’homme sain (assimilées aux actes manqués) et lors de la pathologie [13]. Indépendamment des capacités de décision d’action altérées chez les patients dits frontaux, le contrôle porte sur la planification et la programmation de l’activité, puis sur son exécution et les résultats obtenus. L’étude du développement de l’enfant montre que la mémoire d’évocation des schémas moteurs se perfectionne progressivement grâce aux expériences et aux corrections que le sujet développe pour devenir plus performant. Elles s’organisent à partir d’un contrôle de plus en plus adapté des gestes exécutés. Parce que le projet idéatoire n’apporte pas le résultat escompté (comparaison du résultat obtenu avec celui souhaité), le bébé ou l’adulte, lors d’un apprentissage, fractionne tout d’abord sa réalisation gestuelle afin de pouvoir l’ajuster en permanence. Pailhous et al. [12] parlent de « contrôle rétroactif immédiat et successif ». Son intégration permet secondairement la programmation correcte des paramètres de la stratégie gestuelle utilisée. Le terme de « contrôle proactif » est alors employé. On considère aujourd’hui que l’hémisphère gauche est responsable du contrôle moteur, tant pour sa programmation que pour son exécution, les aires prémotrices, pariétales et frontales étant particulièrement impliquées. Selon Luria [49], cette compétence serait liée à la localisation du langage dans cet hémisphère. Le langage interne pris au sens large du terme est alors envisagé comme le moyen de contrôle par excellence de la programmation gestuelle. Cette influence régulatrice permettrait autant l’organisation de l’action, la régulation de la motricité volontaire que le contrôle de son efficacité. a. Elle peut concerner l’incapacité à déterminer le programme pertinent ; on imagine l’individu dans une impasse où, bien que tout ait été envisagé, rien ne puisse être retenu, ce qui le laisse sans initiative motrice et improductif. Luria évoque « l’incapacité du sujet à s’engager dans une activité intentionnelle [56] ». b. Elle peut ensuite correspondre à la planification d’un programme qui ne permet pas d’atteindre l’objectif, ce qui le rend inadapté ; on prendra pour exemple le patient qui désire ouvrir un œuf à la coque et qui frotte la surface de la coquille au lieu de la taper. On parle de « manque de pertinence [13] ». c. Il peut enfin s’agir de la mauvaise actualisation d’une planification pourtant correcte. Pour certains, elle ne prendrait pas en compte la totalité des paramètres de la situation et serait de ce fait incomplète quant à l’aspect séquentiel ; on pensera à celui qui désire écrire et oublie d’enlever le capuchon de son stylo. On évoque « un défaut de cohérence interne [13] ». Ce désordre fait référence à la séquence du geste et a pour conséquence, selon Kimura (citée in [56]), une omission (exemple ci-dessus décrit) ou une persévération. Pour d’autres, l’actualisation ne répondrait pas à la totalité des impératifs de la situation, ce qui entraînerait des incompatibilités avec le contexte réel ; il pourrait dans ce cas s’agir d’un individu qui, décidant de se raser, appliquerait son rasoir sur le front. Il sera alors question d’une « incompatibilité de représentation [13] ». En situation de vie quotidienne, l’homme, sans cesse en activité, use et abuse du faire gestuel, et ceci d’autant plus qu’en dehors des situations d’apprentissage, le contexte suffit souvent à faire surgir sans effort volontaire l’évocation gestuelle comprenant les images nécessaires au mouvement. L’exécution du programme est généralement automatisée, l’intervention intentionnelle n’apparaissant qu’en cas d’imprévu. Leroi-Gourhan (cité in [56]) parle de « chaînes opératoires machinales » comme d’autres de « routines d’action ». Cette dissociation automatico-volontaire a été décrite par Jackson en 1866 (cité in [68]) qui montre « qu’une lésion focalisée du cerveau peut déclencher un trouble de l’usage volontaire et conscient d’une fonction tout en laissant intacte sa manifestation automatique ». La dissociation automatico-volontaire pourrait tout d’abord être expliquée par les propos de Reason (cité in [56]) qui, en 1979, « met à l’avant-plan l’existence de deux modes de contrôle du mouvement ». L’un correspondrait « à la réalisation automatique d’une séquence fortement ancrée dans les habitudes du sujet, [alors que l’autre] se caractériserait par une attention plus grande portée au déroulement de l’action et se manifesterait à certains points de décision critique ». La réalisation des activités de la vie quotidienne, pour la plupart très anciennement acquises, serait ainsi « fortement schématisée ». Luria [49] a largement décrit sa conception de la fonction ainsi que ses principes de représentation cérébrale. Il considère en particulier que le cortex frontal est chargé de la coordination de l’ensemble de l’écorce cérébrale et explique ainsi des observations cliniques : si une lésion focalisée ne peut entraîner la perte totale de la fonction, elle va par contre la modifier d’une manière pathologique. D’autres hypothèses sont enfin envisagées à partir des opinions de Schilder [61,68]. Associant étroitement la connaissance à l’action, cet auteur porte un triple regard sur l’apraxie : l’évocation gestuelle, l’objet et le corps. La décision d’action déclenche planification et actualisation d’un programme correspondant au but à atteindre. Cette conception gestuelle est en corrélation avec l’objet qui, reconnu par le sujet, évoque par lui-même des programmes moteurs ; mais elle porte par ailleurs en son sein la connaissance du corps propre qui devient l’outil du déroulement du programme. De cette triple interaction, Schilder dégage deux volets relatifs, l’un à « l’espace extérieur [et l’autre à] l’espace corporel [68] ». C’est ainsi que l’on peut imaginer que le contexte (ou objet) puisse, par sa capacité à fournir un indice de programme gestuel, compenser le manque d’évocation volontaire de ce même programme. C’est ainsi que l’on peut également comprendre pourquoi Pailhous et al. [12] différencient les gestes élaborés à partir d’un modèle interne (où le schéma corporel est hautement impliqué) et les gestes spatialement orientés. Une altération du mécanisme de contrôle de l’une ou l’autre de ces catégories de gestes expliquerait la dissociation particulièrement visible lors de l’évaluation. Cautionnant les conceptions de Liepmann, Morlaas, en 1928 (cité in [39], [68]), ne pense pourtant pas que le problème majeur des apraxiques se situe au niveau de la programmation et de l’actualisation de l’activité gestuelle. Il envisage davantage une difficulté d’analyse des gestes en fonction de leur objectif de manipulation d’objet (il parle d’ailleurs « d’agnosie d’utilisation ») ou de structuration spatiale par rapport au corps. Une autre thèse est développée à partir des liens qui unissent l’aphasie et l’apraxie. Elle est en particulier envisagée dès 1870 par Finkelnburg sous le vocable « asymbolie » (cité in [39,56,68]) qui regroupe dans l’apraxie toutes les manifestations pathologiques concernant l’utilisation (production, voire compréhension) des gestes symboliques. Hécaen [40] fut l’un des réorganisateurs de l’analyse séméiologique des gestes élaborée par Pierce et Jakobson (1964) et propose, en fonction de l’observation rigoureuse de patients apraxiques, une classification gestuelle. a. Il envisage tout d’abord deux types de gestes [56]. Le premier concerne les gestes symboliques et expressifs, alors que le second fait référence aux gestes de manipulation réelle ou fictive (mime) d’objet. On parle aujourd’hui de geste intransitif et transitif. • Les premiers correspondent aux gestes dits simples ayant un objectif de communication. Ils peuvent exprimer un sentiment dont le code est souvent culturel. On évoque ainsi les gestes menaçants, négatifs, affirmatifs… tels agiter la main en direction de quelqu’un, déplacer sa tête de droite à gauche, son visage de haut en bas ou encore envoyer un baiser et donner une poignée de main. Hécaen [39] et Barbizet [3] soulignent que ces gestes peuvent, tout ou partie, remplacer le langage des sourds et muets et parlent de « gestes symboliques ». • Les gestes transitifs sont à visée d’action et concernent la manipulation et l’emploi des objets usuels. On entend par gestes complexes les gestes transitifs même s’ils sont effectués sans la manipulation réelle de l’objet (situation de mime dans l’évaluation). Ils sont parfois nommés gestes indices en référence au bébé qui, en absence du langage, indique l’objet qu’il veut acquérir. b. Quelle que soit la classification envisagée, Hécaen [39,68] souligne que les facteurs spatiaux et temporels des gestes ainsi que le cadre dans lequel ils s’effectuent restent primordiaux. • Les gestes transitifs, que l’utilisation de l’objet soit réelle ou fictive, correspondent le plus souvent à une succession dans le temps de différentes étapes : on parle du « caractère successif de l’exécution gestuelle [68] » où la réalisation des différentes étapes motrices est indispensable au bon déroulement de la tâche. À l’inverse, bien des gestes intransitifs ne comportent qu’une séquence, ce qui leur donne le statut de simultané. • On notera toutefois que certains gestes intransitifs comme faire un signe de croix ont un caractère successif, alors que certains gestes transitifs, tel utiliser une scie, sont simultanés. Il convient donc d’être vigilant dans le choix des items que l’on sélectionne pour l’évaluation si la notion de séquence gestuelle est importante. • Par ailleurs, tous les gestes étant orientés dans l’espace, le facteur spatial est implicitement présent. Indépendamment de cette classification du geste, Signoret et North [68] proposent, par comparaison avec les aphasies, une analyse de l’apraxie en fonction des vocables « kinèmes » et « gestèmes ». a. Les kinèmes correspondent à des actes moteurs élémentaires distincts et déterminés par les rapports, dans l’espace et dans le temps, qu’ils entretiennent avec les autres éléments moteurs. Pour reprendre leur allégorie, les différents sons ou phonèmes sont agencés les uns par rapport aux autres pour former une syllabe. C’est ainsi également qu’une ligne est formée par une succession de points, chacun identifiable et organisé dans l’espace. On peut ainsi décomposer un geste en ses différents kinèmes : le geste symbolique du serment nécessite l’antépulsion de l’épaule à 90°, l’extension du coude, la pronation de l’avant-bras, l’extension du poignet et des doigts. L’adulte posséderait ainsi un répertoire de kinèmes qu’il pourrait à loisir associer. En cas de mauvais choix ou mauvaise organisation des kinèmes, le patient présenterait une apraxie gestuelle que les auteurs nomment idéomotrice. b. Dès qu’il y a intention et donc projet moteur, et l’on évoque dans ce cas les gestes transitifs, qu’il y ait manipulation réelle ou fictive des objets, mais également les gestes symboliques de communication, l’individu évoque une représentation interne du geste à accomplir pour accéder à l’objectif. Il doit alors choisir un gestème, qui comprend des kinèmes organisés en un tout signifiant. Le choix du bon gestème implique nécessairement la bonne « organisation des kinèmes qui lui correspondent ». Il ne s’agit donc plus, cette fois-ci, de former des syllabes, mais bien de les associer afin de leur donner un sens représenté par le mot. Par exemple, selon la manière dont on associe les sons « ti » et « pe » ou « ma » et « ché », on obtient les mots « type versus petit » ou « mâcher versus schéma ». De même, suivant la place des points les uns par rapport aux autres, la ligne est droite, courbe ou brisée… Et, en fonction de leur éloignement, elle représente un trait ou des pointillés. Ainsi donc, si les kinèmes sont toujours présents dans le temps et dans l’espace, ils doivent impérativement participer à un projet gestuel commun, objectif du geste sollicité. Une altération des gestèmes provoquerait une apraxie idéatoire. c. L’exécution motrice représenterait le troisième niveau de cette interprétation des apraxies gestuelles qui, en cas d’altération, entraînerait une apraxie motrice ou mélokinétique. Pailhous et al. [12] interprètent la distinction entre gestes transitifs et intransitifs en fonction des mécanismes de contrôle qui les sous-tendent. La description des « morphocinèses et des topocinèses » frappe par son analogie [118]. Parce qu’elles s’exécutent indépendamment de l’environnement physique, les morphocinèses reposent sur un modèle interne du sujet et présentent des mécanismes de contrôle particulièrement orientés vers le « corps propre ». Selon Pailhous et al. [12], ces gestes, même s’ils s’effectuent avec un objet, relèvent d’un programme indépendant de l’objet à travers lequel ils s’expriment parfois. Il en est ainsi de tous les gestes symboliques, expressifs ou de communication dont le code culturel est progressivement individualisé. On l’évoque aussi pour l’écriture qui, à l’âge adulte, n’est plus celle que nous avons apprise : dépendante de l’environnement lors de l’apprentissage, elle devient morphocinèse une fois acquise. L’orientation et la morphologie du geste dépendent alors principalement de mécanismes internes à l’individu et non plus de l’espace. Plus que sur le geste en tant que tel, certains rééducateurs11 se sont penchés sur les capacités du patient à analyser d’une manière qualitative et quantitative l’objet et le geste à accomplir. Ils s’appuient sur le concept d’affordance (Gibson, 1979, cf. « Apraxie et contexte ») et reprennent ainsi une étude proposée par Sabouraud en 1978 (cité in [68]) qui envisage, sous le terme « d’atechnie », les difficultés de l’apraxique à appréhender le programme moteur induit par l’objet et à le relier à un modèle interne. Par qualitative, on entend la connaissance descriptive et générale qui autorise l’appréhension globale de l’objet et du geste qui s’y rapporte, et inversement. Cette intégration s’accompagne d’une connaissance quantitative qui permet alors d’analyser les éléments qui déterminent l’interaction entre l’objet et le geste et induit une solution de préhension ou de manipulation. Cette observation, sans doute éloignée des mécanismes permettant de comprendre l’apraxie, ouvre néanmoins de nombreuses orientations pour le rééducateur qui se doit de permettre la restauration de cette capacité du faire. Analyser les objectifs des actions, l’environnement nécessaire à l’utilisation des objets, les aspects spatiaux et temporels du déclenchement de l’action, les modèles spécifiques du mouvement à accomplir, l’objet convoité… se révèle être un moyen pour rééduquer les apraxiques. Des recherches en ce sens restent à faire puisque Seron et Feyereisen [56] soulignent qu’il n’existe aucune analyse rigoureuse des gestes et de leurs exécutions. « La continuité entre les différentes étapes qui constituent une action (intention, planification, programmation, exécution) […] et ses effets attendus » sont reconnus [86]. Pourtant, leur déclinaison en termes de type de gestes ou de condition dans laquelle ces gestes sont réalisés (voire perturbés) ne peut satisfaire le rééducateur. Les modèles cognitifs aujourd’hui à notre disposition nous offrent un nouveau regard sur la compréhension de l’apraxie gestuelle. On retiendra en particulier les approches de Roy et Square, de Rothi et ses collaborateurs et de Goldenberg (cités in [86,112,124]). Le premier système, dit conceptuel, comprend trois types de savoirs. La connaissance de l’objet en termes de programme permet que nous sachions qu’un tournevis est fait pour visser, alors qu’un marteau est fait pour taper. La connaissance du programme indépendamment de l’objet nous offre l’accès aux substituts (je peux visser avec une pièce de monnaie ou taper avec une pierre). Peigneux [112] souligne que cette connaissance autorise la « décontextualisation ». La connaissance de la sériation se rapporte à la connaissance des « différentes étapes du mouvement au sein d’une action [112] ». C’est ainsi que pour dévisser un bouchon, je dirigerai ma main vers le bouchon (1) tout en l’ouvrant (2), puis saisirai le bouchon (3) pour le tourner vers la gauche (inclinaison radiale) (4). Il ne s’agit donc pas ici de la planification, capacité davantage relative aux fonctions exécutives consistant en « l’organisation de plusieurs actions entre elles [112] ». Le second niveau impliqué dans la réalisation des gestes concerne « le système de production […] en charge de la génération et du contrôle des mouvements [112] ». Les programmes moteurs généralisés sont actualisés en fonction de la situation présente (cf. « Programmation gestuelle ») afin de pouvoir être transformés en action concrète. L’environnement et le contexte favorisent la mise en œuvre des organisations temporelles et spatiales, ainsi que le contrôle moteur. Le modèle de Rothi et ses collaborateurs (cités in [86,12]) complète celui de Roy et Square. En lien avec l’analyse des comportements pathologiques des patients apraxiques, ce modèle sous-tend l’existence de nombreuses dissociations dans le savoir et pouvoir-faire gestuel. • La première envisage tout d’abord une distinction entre le décodage de l’information (traces mnésiques de compréhension) et celui de la production (traces mnésiques de production). Cette dissociation explique que certains patients apraxiques sachent « ce qu’il faut faire » et non « comment il faut le faire » (conception versus production). • La seconde dissociation complète cette première en considérant les modalités selon lesquelles s’opère le décodage de l’information et, par voie de conséquence, sa production. Rothi décrit alors l’existence de trois lexiques distincts permettant « l’analyse perceptive [112] » des stimuli : lexique phonologique en cas d’entrée verbale (demande), lexique visuel en cas d’entrée visuelle (objet) et lexique visuo-gestuel en cas d’imitation d’une personne en train d’effectuer l’action. Le lexique d’analyse du décodage de l’information (entrée) étant associé au lexique de production (sortie), il existe deux lexiques de sortie : verbal (si l’on choisit d’expliquer ce que l’on doit faire) ou gestuel (pour exécuter le geste). L’altération de l’un ou l’autre de ces lexiques expliquerait les « dissociations cliniques possibles entre […] les pantomimes sur ordre verbal, sur présentation visuelle de l’objet et en imitation visuelle du geste » (Pradat-Diehl in [86]). En accord avec la conception de Roy et Square dissociant la conception de la production du geste, Rothi imagine enfin un « système sémantique de l’action [dont l’altération] évoque l’apraxie idéatoire […], [appellation à laquelle on préférera] le terme d’apraxie conceptuelle [112] ». Il souligne par ailleurs que le recours au système sémantique n’est pas obligatoire et que le décodage de l’information peut utiliser une voie directe activant le système de production. Ceci étant, Le Gall, Moineau et Etcharry-Bouyx [123] mettent en garde contre l’amalgame qui consisterait à « rapprocher l’apraxie motrice et l’apraxie idéomotrice de l’apraxie et production, quand l’apraxie idéatoire deviendrait une apraxie conceptuelle ». « Analyser l’apraxie gestuelle selon les modèles cognitifs […] représente un pas considérable par rapport à [leur] description traditionnelle [87]. » Le rééducateur peut aujourd’hui s’intégrer dans ce cadre théorique et imaginer un protocole thérapeutique en fonction du ou des mécanismes perturbés. S’inscrivant dans les conceptions de Roy, Square et Rothi, les conclusions de Goldenberg renforcent et développent les opinions que Schilder [61,68] et Pailhous [12] ont décrites par ailleurs (cf. « Schéma corporel » : « Trouble de l’activité gestuelle »). Il montre que la praxie gestuelle dans son aspect production ne peut pas être dissociée de la connaissance du corps. Son apport porte particulièrement sur l’analyse de l’imitation des gestes. Elle envisage que les imitations non significatives sont directement en lien avec la somatognosie, alors que celles qui sont significatives font appel à une mémoire gestuelle impliquée dans l’apraxie gestuelle. Ses interprétations sont riches d’enseignements pour le rééducateur. Elles sont développées dans cet ouvrage dans le cadre du paragraphe « Apraxie et imitation » et reprises dans celui de l’évaluation. a. Le premier concerne la décision d’action dans un objectif déterminé. Cet aspect met en jeu différents paramètres tels que le désir ou la motivation qui permettent d’enclencher un processus. Dans l’étude de l’apraxie gestuelle, les aspects intentionnel et finalisé du geste sont retenus comme éléments déterminants. b. Interviennent alors la planification et l’actualisation du programme de l’activité. Ces deux paramètres, en étroite corrélation et sous la dépendance de différents contrôles, permettent la mise en place d’un plan d’action adéquat et adapté. Ils imposent une évocation gestuelle, encore appelée conception du geste, qui s’appuie sur des images mentales ou schémas moteurs mémorisés et acquis. Certains plans d’action peuvent être automatisés. c. L’exécution de l’action est alors ordonnée. On l’envisage aujourd’hui dans son versant « production ». Si celle-ci repose sur la bonne conception gestuelle, elle est également conditionnée par la capacité à utiliser l’outil corps. Les capacités motrices, sensitives et sensorielles se révèlent tout d’abord indispensables : un individu privé des conditions techniques nécessaires au geste se trouve en difficulté pour exécuter un geste. Est pourtant exclu du concept d’apraxie ce type d’atteinte. Mais l’outil corps correspond également à la gnosie corporelle (cf. chap. 2) : un sujet atteint d’un trouble du schéma corporel ne sait plus utiliser son corps pour agir. 4.2 Les troubles praxiques Dans le cadre proposé par Liepman (cité in [68]) où l’activité gestuelle suppose une représentation mentale de l’objet et de l’acte à accomplir, on aborde le schéma classique des apraxies idéomotrice et idéatoire encore décrites dans la clinique. L’apraxie idéomotrice désigne traditionnellement l’impossibilité d’exécuter volontairement les mouvements nécessaires pour la réalisation d’un geste simple acquis ne nécessitant pas de succession de séquences. Le sujet ne peut plus réaliser sur ordre et hors contexte des gestes symboliques tels que faire au revoir de la main, envoyer un baiser, effectuer le salut militaire ou réaliser le signe de croix, ni mimer l’utilisation d’objets élémentaires comme celle du marteau, d’une scie ou d’un peigne. Il ne peut pas non plus imiter les gestes de l’examinateur. L’apraxie idéomotrice concerne alors la perturbation des gestes dits intransitifs ainsi que ceux de certaines pantomimes d’utilisation d’objets. Cette apraxie semble concerner « un trouble du geste [122] » dont le contrôle est particulièrement orienté vers le corps propre. Durant l’examen, le patient présente un comportement gestuel où dominent les mauvaises orientations dans l’espace, les omissions et les persévérations. L’utilisation effective de l’objet, voire la description du contexte (vous êtes à la gare et vous dites au revoir de la main à quelqu’un), améliore la performance, bien que les persévérations persistent souvent. Tout rééducateur connaît ces scènes où le patient se coiffe avec un marteau, objet présenté après le peigne dont le schème d’utilisation persiste. Denny Brown (cité in [68]) parle à ce propos de « persévérations apraxiques d’identification » et Hécaen [39] de « contamination ». En situation de vie quotidienne, le sujet semble maladroit et hésitant. La majorité des auteurs s’accordent à dire que l’imitation de postures proposées par l’examinateur est difficile chez ce patient. Hécaen [39] souligne qu’il « existe souvent une opposition entre la réponse aux ordres verbaux et la réponse d’imitation […], le geste de l’observateur étant souvent mieux reproduit que l’ordre exécuté sur commande verbale », bien que les gestes arbitraires ne puissent que très difficilement être imités. Les patients apraxiques sont souvent aphasiques et l’on imagine une corrélation entre le langage et l’activité gestuelle. Ce lien semble exister au niveau du contrôle de l’activité gestuelle que Luria [49] évoque en parlant du « langage interne », mais « l’indépendance entre apraxie et aphasie » paraît démontrée [68], même si leurs rapports « restent en discussion [39] ». Traditionnellement encore, l’apraxie idéatoire se caractérise par la difficulté à réaliser une série de gestes successifs, nécessaires à l’accomplissement d’une tâche complexe et pourtant acquise : si les gestes sont éventuellement conservés, leur séquence convenable (ou enchaînement) ne peut être réalisée. Les auteurs envisagent un trouble de « l’utilisation des objets [122] ». • oublier une étape, comme ne pas allumer le briquet, ou l’inverser avec une autre étape ; • produire une étape inadaptée, comme mettre la cigarette sur la flamme sans la tenir à la bouche, taper le briquet sur la cigarette ; • proposer un acte aberrant, présentant pourtant des traits communs avec l’objet, généralement sémantiques ou morphologiques tel se servir de la cigarette comme d’un crayon ; On parle alors de l’incapacité à utiliser successivement, par non-accès ou perte du modèle interne du geste, plusieurs objets ou plusieurs étapes nécessaires pour une même tâche. Ce trouble fait référence aux gestes dits transitifs, qu’il y ait ou non présence effective de l’objet. Son expression est bilatérale et signe une atteinte de l’hémisphère gauche. La majorité des auteurs s’accordent à suivre Heilman (cité in [39,68]) qui montre, en 1973, que l’imitation des gestes d’autrui est préservée dans l’apraxie idéatoire. • les aspects conception et production du geste ; • les interactions entre apraxie de production et trouble somatognosique ; • les liens entre apraxie gestuelle et imitation ; L’analyse de l’activité gestuelle selon les modèles cognitifs de Roy et Square d’une part et Rothi d’autre part (cités in [98,112,124]) permet de décrire les perturbations de l’activité gestuelle comme le résultat de l’altération du système conceptuel et/ou du système de production. Les erreurs relèvent essentiellement de ce que Goldenberg nomme « de contenu » (p. 159) [127] : choix d’objets aberrants ou substitutions d’objets pour l’action envisagée, persévérations dans l’utilisation d’un geste ou d’un objet pour une autre tâche sollicitée, substitutions entre les actions nécessaires, réalisation d’actions ou de gestes sans lien avec la demande, etc. Sans référence, les personnes ne critiquent pas leur tentative de production. Si le contexte peut les aider, et l’on évoque alors la qualité de l’objet ou de l’environnement incitateurs de programme, le patient reste le plus souvent perplexe devant l’objet comme s’il n’avait aucune signification pour lui. Si l’imitation immédiate est possible, elle aide le patient, bien qu’il ne sache pas vers quoi il tend. La production du geste implique que le programme généralisé émergeant de la conception gestuelle soit actualisé en fonction des contraintes environnementales. Elle nécessite une analyse visuo-spatiale de la situation et concerne les aspects spatiaux et temporels. L’actualisation temporelle fait référence à la « dynamique de l’action » (p. 159) [127]. On pensera à la mélodie cinétique (vitesse du mouvement, coordination entre les engrammes moteurs…), mais également à l’absence d’omission ou d’addition de séquences… L’actualisation spatiale permet un geste correct dans son amplitude, dans l’orientation de la main par rapport à l’objet, dans le positionnement des éléments les uns par rapport aux autres et par rapport à soi… Dans les situations de pantomime (évaluation), elle s’observe en particulier dans la réalisation d’un geste relatif à l’utilisation de l’outil et non à la main mimant le mouvement réalisé par l’outil. On constate pourtant que les difficultés d’exécution peuvent être la conséquence d’autres problèmes : les déficits moteur, sensitif, visuel, somatognosique… peuvent aussi être à l’origine d’une exécution défectueuse. Dans le cadre de la somatognosie, Peigneux (p. 98–99) [112] développe « les apports de Goldenberg », dont celui de la « représentation du corps » qui comprend trois niveaux. Le « premier correspond au système de référence égocentrique qui est impliqué dans la plupart des mouvements dirigés vers une cible externe ». « Le second niveau […] correspond à une conscience de base des limites et de la configuration spatiale de son propre corps. » « Le niveau le plus élevé [est] la connaissance générale relative au corps humain et aux parties du corps », connaissance lexicale, sémantique et topographique. La représentation du corps est intimement liée à la production gestuelle et on ne peut pas envisager la production gestuelle, en dehors d’une interaction entre ces deux capacités. L’imitation étant indépendante de l’évocation d’un programme gestuel si le modèle est présent [68], il devient nécessaire d’étudier son altération lors des troubles de la conception et de la production gestuelle. La différence entre kinèmes et gestèmes proposée par Signoret et North [62] peut nous éclairer. a. Quels que soient le type de gestes sollicités (symboliques, d’utilisation simple d’objets sans séquence ou complexes…) et sa méthodologie d’exécution intentionnelle (réponse à un ordre ou manipulation effective de l’objet), le sujet doit planifier un geste correspondant à un gestème particulier. En cas d’impossibilité (le geste n’est pas exécuté ou ne correspond pas à celui demandé), on envisage un trouble de la conception d’expression bilatérale, qui laisse généralement le patient perplexe ou indifférent. Lorsqu’un modèle de l’exécution lui est proposé (le thérapeute, dans ce cas, mime le geste sollicité), celui-ci peut l’imiter puisque l’examinateur se substitue au programme et que l’outil corps est performant. Le geste imité montre parfois des inexactitudes [39] qui reposent essentiellement sur l’enchaînement, voire la coordination des différentes séquences puisque l’exécution gestuelle du sujet ne correspond pas à un projet gestuel donné et reconnu. À la limite, on serait tenté de dire que ces apraxiques ne peuvent pas se détacher du modèle, parce qu’ils ne savent pas ce qu’ils doivent faire : preuve en est leur incapacité à déceler des erreurs dans le mime du thérapeute et lors de l’autocritique (cf. « Évaluation des apraxies »). b. Parallèlement, cette planification doit être actualisée, c’est-à-dire adaptée aux exigences de l’objet ou de la situation. Le gestème doit donc comprendre la bonne organisation des kinèmes qui le composent. Lorsque certains éléments du geste ne sont pas adaptés, on envisage un trouble de la production dont le patient a le plus souvent conscience et qu’il essaie de corriger. D’expression bilatérale, il « prédomine cependant du côté droit [68] ». c. En cas de trouble de la production du geste, les neurologues distinguent les imitations significatives de celles qui ne le sont pas. Deux explications sont avancées (Peigneux, Van der Linden, cités in [98]) :
Fonctionnement, troubles, évaluation et rééducation du savoir-faire gestuel
Cadre de l’activité motrice volontaire
Programmation gestuelle
Mémoire centrale
Programmes moteurs généralisés
Mise en œuvre des programmes généralisés
Contrôle
Contrôle de la planification et de l’actualisation
Dissociation automatico-volontaire
Le « niveau » de l’activité
Le cortex frontal
L’objet et le corps
But du geste
Séméiologie des gestes
Kinème et gestème
Morphocinèse et topocinèse
Rôle des objets
Conception actuelle
Roy et Square
Système conceptuel
Système de production
Rothi
Goldenberg
Conclusion
Trouble de base de la programmation gestuelle
Apraxie idéomotrice
Apraxie idéatoire
Interprétation
Aspect conceptuel, aspect production
Atteinte du système conceptuel
Atteinte du système de production
Apraxie et schéma corporel
Apraxie et imitation
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