Si le terme de blépharoplastie fut reconnu en Arabie depuis le premier millénaire [1], il fallut attendre Dupuytren en 1893 pour assister à la première publication de la technique d’exérèse cutanée dans les blépharoplasties [2], puis Bourguet en 1928 pour la description de l’ablation des logettes graisseuses par voie conjonctivale dans les blépharoplasties inférieures [3].

À la suite des travaux d’Ilouz en 1977 [4], Coleman fut le premier dans les années 1980 à introduire le concept d’apport tissulaire par injection de graisse autologue dans le traitement des paupières creuses [5].

Ces techniques de lipofilling (ou plutôt de lipostructure) ont permis de révolutionner les modalités de l’appréhension de la prise en charge de la chirurgie esthétique palpébrale.

En effet, jusqu’à la fin du siècle dernier, l’oculoplasticien ne raisonnait qu’en termes d’ablation et/ou de résection tissulaire, ce qui pouvait aboutir dans certains cas à des résultats pour le moins discutables, avec par exemple aggravation ou création de paupières creuses déshabitées, voire squelettisées, très inesthétiques.

La lipostructure a permis de raisonner, en plus de la notion d’excès tissulaire éventuel, en termes de volume et de renvoi de la lumière par les tissus palpébraux, ces derniers faisant par ailleurs intégralement partie de la région médiofaciale et fronto-orbitaire.

C’est ainsi que la reconnaissance des nombreuses formes anatomocliniques des différents types de disgrâces palpébrales pouvant être rencontrées (et qui ne sont pas toujours reconnues par le patient) doit être réalisée de manière précise, permettant, après un examen clinique correctement conduit, de poser une indication adaptée à la demande du patient et à son état anatomique [6].

Nous verrons les principales indications des blépharoplasties esthétiques supérieures et inférieures, puis les principales techniques de ces blépharoplasties.

Indications et classification des blépharoplasties

Paupières supérieures

Dans l’ensemble, en paupières supérieures, les principales disgrâces palpébrales rencontrées sont les suivantes [6] :

• l’excès cutanéo-orbiculaire isolé : il s’agit du classique dermatochalasis sans lipoptose associée ;

• la lipoptose isolée ou prépondérante affectant en règle générale la loge graisseuse interne ;

• l’excès cutanéo-orbiculaire associé à une lipoptose, cas le plus fréquemment rencontré à partir de la quarantaine ;

• les problèmes de pathologie du pli de la paupière supérieure avec possibilité d’absence de pli de manière uni- ou bilatérale, d’asymétrie du pli palpébral, de double pli, ou encore de malposition du pli ;

• les paupières creuses, qu’elles soient d’origines constitutionnelles ou plus souvent postopératoires, survenant après des blépharoplasties esthétiques avec excès de résection graisseuse ;

• enfin, des cas particuliers : la ptose de la glande lacrymale, l’insuffisance de résection graisseuse postopératoire source de lipoptose résiduelle, les poches dites « symptômes » que l’on peut voir dans le cadre des orbitopathies dysthyroïdiennes ou, plus rarement, au cours de certaines tumeurs orbitaires responsables de protrusion graisseuse – ces différentes formes sortant du cadre de ce texte [7].

Paupières inférieures

En paupières inférieures, schématiquement, il est possible de classifier les principales indications de blépharoplasties en plusieurs groupes [6] :

• l’excès cutané pur, localisé à la paupière inférieure sans lipoptose, ou trouble de la statique palpébrale, associée ;

• les troubles de la trophicité cutanée de la paupière inférieure (paupières froissées et/ou fripées) sans lipoptose associée ou excès de peau caractérisé. Ces formes cliniques particulières relèveront plus d’un traitement par peeling cutané ou par resurfacing au laser à l’Erbium ou au laser CO₂ fractionné que d’un traitement chirurgical ;

• l’excès musculaire isolé sans excès cutané ou lipoptose associée, dont le traitement peut faire appel à une résection isolée et ciblée d’une partie du muscle orbiculaire ;

• la lipoptose isolée sans excès cutané ni trouble de la statique palpébrale, dont la forme clinique typique est représentée par la lipoptose juvénile ;

• l’excès cutanéo-orbiculaire associé à une lipoptose sans trouble de la statique palpébrale ;

• la lipoptose associée à un excès cutanéo-orbiculaire et à des troubles de la statique palpébrale par distension de la sangle tarsotendineuse ;

• les problèmes de lymphœdèmes et de poches malaires, caractérisés par la présence d’un excès tissulaire situé au niveau du rebord infraorbitaire ;

• les paupières creuses, qu’elles soient d’origines constitutionnelles ou plus souvent postopératoires, secondaires à un excès de résection graisseuse après blépharoplastie esthétique antérieure ;

• enfin, des cas particuliers : les poches « symptômes », témoins d’une pathologie générale sous-jacente (orbitopathie dysthyroïdienne, tumeurs) ; les lipoptoses d’origine post-traumatique, pouvant survenir après certaines contusions orbitaires ; les poches résiduelles séquellaires de blépharoplasties esthétiques précédemment réalisées [7].

Examen clinique

L’examen clinique doit être précédé d’un interrogatoire minutieux qui va permettre de dépister d’éventuels facteurs de risque et/ou des contre-indications opératoires. Cet interrogatoire précise les antécédents généraux, qu’ils soient psychologiques, médicaux ou chirurgicaux, ainsi que les antécédents ophtalmologiques médicaux et chirurgicaux [6].

Antécédents généraux

Antécédents ophtalmologiques

Antécédents médicaux

Le patient monophtalme doit être impérativement dépisté car il représente une contre-indication opératoire médicolégale à toute forme de blépharoplastie esthétique comportant une lipectomie. Il faut rechercher un syndrome sec (possibilité d’aggravation et de décompensation après blépharoplastie esthétique supérieure), le port de lentilles de contact (possibilité d’intolérance postopératoire des lentilles de contact après blépharoplastie esthétique supérieure), des conjonctivites chroniques, en particulier allergiques, et enfin des problèmes cornéens (kératalgies récidivantes, antécédents d’herpès ou de kératites virales à répétition).

Antécédents chirurgicaux

Outre la notion de blépharoplastie esthétique réalisée dans le passé, l’existence d’autres interventions de chirurgie ophtalmologique doit être précisée. C’est le cas de la chirurgie de la myopie (syndrome sec post-Lasik récent), de la chirurgie du strabisme (surtout s’il y a eu un geste effectué sur les muscles obliques), de la chirurgie palpébrale (chirurgie de ptosis par voie conjonctivale qui peut être responsable de raccourcissement du fornix supérieur et de problème technique lors de la lipectomie de la loge graisseuse interne), de la chirurgie rétinienne (matériel d’indentation), ou du glaucome (bulle de trabéculectomie) pouvant poser des problèmes per- et postopératoires.

Examen clinique

Méthodique, bilatéral, comparatif, l’examen clinique est d’abord statique puis dynamique [6].

Il est effectué de face (position primaire, regard vers le haut et vers le bas), de profil et de trois quarts, afin de dépister toute asymétrie. Il doit être orbitofacial, palpébral et enfin oculaire.

Examen facial

L’examen facial apprécie de haut en bas la hauteur du front, la présence des rides frontales, des rides verticales et horizontales intersourcilières, ainsi que les rides de la patte d’oie. La position, la forme des sourcils et des arcades sourcilières sont précisées. L’aspect des canthus à la recherche d’un épicanthus, l’obliquité, la longueur et la hauteur des fentes palpébrales sont notés. Une éventuelle dystopie oculo-orbitaire avec un aspect d’une orbite plus basse que celle de l’œil adelphe doit être recherchée, afin de la faire remarquer au patient.

Examen palpébral

L’examen palpébral apprécie en paupières supérieures l’importance de l’excès cutanéo-orbiculaire dans les trois segments (interne, central et latéral) de celles-ci. L’évaluation de cet excès tissulaire à réséquer est réalisée à l’aide d’une pince d’Adson sans griffes. Le pincement de la zone de dermatochalasis entre les mors de celle-ci doit entraîner une légère éversion de la ligne ciliaire.

Il est nécessaire de quantifier l’importance de l’excès graisseux à réséquer tant au niveau de la loge interne (en position primaire et regard vers le haut en effectuant au besoin une pression douce sur le globe) qu’au niveau de la loge moyenne où il est parfois nécessaire d’effectuer une résection minime et prudente de l’organe en rouleau. À l’inverse, dans les paupières creuses, la quantité de tissu adipeux à apporter doit être évaluée cliniquement.

L’examen de la loge lacrymale sera systématique, à la recherche d’une ptose de la portion palpébrale de la glande lacrymale qui aurait pu passer inaperçue.

La partie préseptale de la paupière supérieure est examinée à la recherche d’une paupière creuse constitutionnelle ainsi que la région du pli afin de dépister toute asymétrie ou de pathologie du pli.

La recherche d’un ptosis ou d’une rétraction associée (parfois masquée par la présence d’un dermatochalasis concomitant) doit être effectuée.

La trophicité cutanée (à la recherche d’un lymphœdème), la coloration des téguments (présence de xanthélasmas, de cernes), et la tonicité de l’orbiculaire (occlusion forcée) doivent être évaluées.

En paupières inférieures, l’examen va permettre d’apprécier d’avant en arrière [6] :

• l’état cutané, dans son aspect quantitatif (recherche d’un excès cutané en position primaire et dans le regard vers le haut) et qualitatif (recherche de paupières froissées par la présence de fines ridules superficielles tégumentaires) ; l’existence d’un lymphœdème (qui n’est pas modifié par la pression sur le globe oculaire à la différence de la lipoptose), de troubles de la coloration tégumentaire (cernes, xanthélasmas), ainsi que des rides d’expression au niveau du sillon sous-palpébral et au niveau de la patte d’oie ;

• l’état de l’orbiculaire, parfois siège d’une hypertrophie de sa portion prétarsale, pouvant être mise en évidence lors du sourire et dans le regard vers le haut, ou d’une hypoaction révélée lors de l’occlusion forcée ;

• l’excès de graisse orbitaire en position primaire et dans le regard en haut au niveau de chaque loge graisseuse ;

• la région préseptale inférieure et de l’arcus marginalis pour dépister une éventuelle paupière creuse ;

• la tonicité de la sangle tarsotendineuse avec réalisation systématique des tests de traction antéropostérieure, nasale et temporale afin de dépister toute laxité qui pourra éventuellement être traitée dans le même temps chirurgical que celui de la blépharoplastie esthétique ;

• enfin, l’existence de « poches symptômes » (orbitopathie dysthyroïdienne, lésion tumorale, atteinte osseuse, etc.) ; celles-ci doivent être diagnostiquées car leur traitement est celui de la pathologie causale.

Examen ophtalmologique

L’examen ophtalmologique doit être complet. Il faut insister sur : la mesure de l’acuité visuelle à la recherche d’une amblyopie ; l’examen de la cornée (test à la fluorescéine) ; la recherche d’un syndrome sec (BUT [break-up time], test de Schirmer) ; l’examen de la conjonctive (à la recherche d’une conjonctivite de type allergique), ou d’un conjonctivochalasis chronique, pouvant éventuellement se compliquer d’un chémosis postopératoire en cas de blépharoplastie esthétique inférieure par exemple, ou encore de pinguéculas volumineuses pouvant le cas échéant s’enflammer en postopératoire après réalisation d’une blépharoplastie esthétique supérieure avec résection tissulaire notable. Il convient aussi d’examiner l’oculomotricité et de rechercher un signe de Charles Bell de bonne qualité, avec réalisation au moindre doute d’un bilan orthoptique avec ou sans test de Lancaster.

La mesure de la pression intraoculaire et l’examen du fond d’œil terminent cet examen.

Au terme de ce bilan, il est nécessaire d’établir une fiche d’examen sur laquelle sont consignées toutes les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Des photographies de face, de profil et de trois quarts seront systématiquement prises. Outre leur intérêt médicolégal, elles constituent une aide peropératoire précieuse. Il faut remettre au patient un formulaire de consentement éclairé et le revoir au cours d’une deuxième consultation. Le devis est établi en double exemplaire, contresigné par le médecin et le patient après un délai minimal de 15 jours de réflexion.

Techniques chirurgicales

Les techniques chirurgicales des blépharoplasties se décomposent dans l’ensemble en deux grands groupes qui sont fonction de l’indication opératoire. En effet, nous avons vu que les différents types de formes anatomocliniques des blépharoplasties se différenciaient schématiquement entre les excès et les déficits de tissus intrapalpébraux.

Les techniques chirurgicales vont permettre en cas d’excès tissulaires de réduire les volumes au prix de résections palpébrales, et au contraire, en cas de déficits, soit de transposer certains volumes palpébraux de voisinage en cas de déficits partiels, soit d’apporter du volume en plus grande quantité en cas de déficits plus importants, par ajout de tissus graisseux autologues (lipostructure).

Techniques de résection tissulaire (techniques conventionnelles)

Les techniques de blépharoplasties dites conventionnelles (résections tissulaires) sont très nombreuses [8]. Schématiquement, elles ne diffèrent que par le type de voie d’abord pour la paupière inférieure (antérieure ou cutanée, postérieure ou conjonctivale) et par le matériel utilisé (bistouri électrique traditionnel, bistouri à radiofréquence, laser CO₂, etc.).

L’anesthésie locale pure ou potentialisée par une sédation sera préférée chaque fois qu’elle est possible, car elle permet, d’une part, un bon contrôle de l’hémostase, une meilleure appréciation de la quantité tissulaire à réséquer, et d’autre part, une surveillance de la fonction visuelle plus aisée, ainsi que la possibilité de réaliser plus facilement la blépharoplastie en chirurgie ambulatoire, avec une « aptitude à la rue » envisageable quelques heures après l’intervention.

Blépharoplasties supérieures

Quelles que soient les indications des blépharoplasties esthétiques supérieures conventionnelles, la voie d’abord est toujours antérieure (cutanée). Par ailleurs, hormis quelques rares techniques spécifiques, telles que la chirurgie des paupières orientales, la prise en charge des malpositions du pli palpébral ou les blépharoplasties associées à une malposition minime du bord libre palpébral (ptosis ou rétraction), les blépharoplasties conventionnelles consistent en la résection d’un excès tissulaire, qu’il soit cutanéo-orbiculaire pur ou associé à une lipectomie.

Lorsque ce type de blépharoplastie est réalisé de manière isolée (c’est-à-dire en dehors de tout acte associé de chirurgie esthétique localisé sur la face), plusieurs éléments sont à prendre en considération afin d’obtenir un résultat optimal. Il est bien entendu nécessaire de posséder une très bonne connaissance de l’anatomie chirurgicale des paupières, de disposer d’un matériel adapté à la chirurgie plastique ophtalmologique, d’être rigoureux sur la qualité de l’hémostase, et surtout d’intervenir sur de bonnes bases, d’où l’importance du dessin [9].

Dessin

Le dessin doit être réalisé avec un trait fin au crayon dermographique spécifique sur une peau nettoyée et désinfectée avec un produit antiseptique ne modifiant pas la souplesse cutanée (fig. 4.1).

Fig. 4.1 Blépharoplastie supérieure, le dessin.

Ce dessin est effectué sur un patient dont l’état de vigilance est intact en position alternativement couchée et assise.

Sa forme est dans l’ensemble celle d’une ellipse ressemblant à un S italique, avec une inflexion interne inférieure et une inflexion externe supérieure.

Il comporte un trait inférieur et un trait supérieur réunis par deux angles. Il doit être réalisé de manière bilatérale et symétrique (fig. 4.1).

Le trait inférieur épouse le pli palpébral supérieur. (Notons à ce propos qu’un pli normal se trouve à 8 mm du bord libre chez l’homme et à environ 9 à 10 mm de la marge ciliaire chez la femme d’origine caucasienne, et à environ 3 à 4 mm du bord libre chez le sujet oriental).

Ce trait doit être marqué tout d’abord en position couchée, puis immédiatement contrôlé en position assise, afin de vérifier que l’on ne « quitte » pas le pli naturel de la paupière supérieure. Ce dernier point est particulièrement important dans le segment externe de la paupière, et ce d’autant plus que le sujet est âgé (en effet, le pli palpébral supérieur est de moins en moins marqué avec l’âge).

La courbe de ce trait inférieur varie en fonction du segment palpébral (nasal, central, temporal) intéressé. S’il est globalement horizontal dans le segment central de la paupière, sa concavité est dans l’ensemble inférieure dans le segment nasal et supérieure dans le segment temporal.

Sa limite interne ne doit pas déborder l’aplomb du canthus interne (au-dessus du point lacrymal supérieur) sous peine de s’exposer au risque de développement d’une cicatrice épicanthale postopératoire.

Sa limite externe ne doit classiquement pas dépasser l’aplomb du rebord osseux latéro-orbitaire. Cependant, en pratique courante, il existe de nombreux cas où le trait inférieur doit être prolongé au-delà de ce repère anatomique, essentiellement en raison de l’importance du dermatochalasis, et ce tout particulièrement chez le patient senior. Il est alors important que ce trait soit dissimulé dans un pli naturel de la patte d’oie.

Le trait supérieur va venir, avec son homologue inférieur, délimiter l’importance de la quantité tissulaire de lamelle antérieure de la paupière supérieure à réséquer.

L’évaluation de la quantité de tissu à réséquer est classiquement réalisée à la pince. En position couchée, il est demandé au patient de regarder vers le bas. Un des mors de la pince (type Adson sans griffe par exemple) est positionné au niveau du pli palpébral inférieur (trait inférieur). Il est nécessaire que l’importance de la résection tissulaire à réaliser soit quantifiée par la survenue d’une simple éversion de la ligne ciliaire lors du pincement entre les deux mors, avec conservation possible d’une occlusion subtotale par le patient. La ligne virtuelle est délimitée par les deux bords de la pince sur plusieurs points (environ 5 à 6) répartis sur les trois segments de la paupière supérieure ; ceux-ci sont ensuite matérialisés au crayon dermographique puis réunis afin de dessiner le trait supérieur.

Enfin, il est nécessaire le plus souvent de garder une distance constante d’environ 1 cm entre le trait supérieur et la partie inférieure du sourcil (fig. 4.1).

L’angle médial résulte de la fusion au niveau du segment interne de la paupière supérieure des traits inférieur et supérieur. Il doit être dans l’ensemble situé à l’aplomb du point lacrymal supérieur. En cas d’excès conséquent de la lamelle antérieure, il peut être parfois positionné jusqu’à 2 à 3 mm en dedans de l’aplomb de ce point lacrymal supérieur, sans toutefois dépasser le canthus interne. Un positionnement trop interne exposera au risque de développement d’une cicatrice épicanthale. En cas d’excès majeur de lamelle antérieure, un dessin en W pourra être préconisé.

L’angle latéral résulte de la réunion latérale des deux traits palpébraux. En fonction de l’importance tissulaire à réséquer, il peut être positionné plus ou moins latéralement par rapport à l’aplomb du rebord latéro-orbitaire. Cet angle est un peu plus aigu que son homologue interne et se place le plus souvent naturellement entre deux plis de la patte d’oie à un niveau légèrement plus bas que celui de l’angle interne.

Techniques chirurgicales des blépharoplasties supérieures

Excès cutanéo-orbiculaire isolé (fig. 4.2A,B)

L’incision est réalisée soit à la lame Parker (n° 15), soit au bistouri monopolaire muni d’une pointe Colorado, soit au bistouri à radiofréquence, soit encore au laser CO₂.

Fig. 4.2 Blépharoplastie supérieure, excès cutanéo-orbiculaire isolé.

A. Aspect préopératoire. B. Aspect postopératoire.

En cas d’exérèse au bistouri mécanique (ce qui a notre préférence), l’incision se fait en un seul mouvement progressif et continu, la paupière supérieure étant immobilisée soit entre deux compresses, soit entre deux crochets de Gillies (chez le sujet jeune sans pathologie associée de l’aponévrose du muscle releveur).

L’incision est franche, cutanéo-orbiculaire d’emblée, un peu plus profonde au niveau du trait supérieur qu’au niveau du trait inférieur, afin de ne pas risquer de traumatiser les éléments sous-jacents à ce niveau (fig. 4.3).

Fig. 4.3 Incision cutanéo-orbiculaire.

L’excision tissulaire est cutanéo-orbiculaire. Elle est réalisée largement au niveau du segment nasal de la paupière supérieure (enlevant en bloc peau et orbiculaire préseptal), de manière plus contrôlée au niveau du segment central (afin de respecter les éléments anatomiques fragiles sous-jacents, en particulier l’insertion tarsale de l’aponévrose du muscle releveur), et enfin de manière incomplète au niveau du segment latéral de la paupière supérieure, où la majorité des auteurs préfèrent garder à cet endroit une certaine quantité de muscle orbiculaire, afin de limiter l’apparition d’un lymphœdème possible en postopératoire) [10] (fig. 4.4).

Fig. 4.4 Excision cutanéo-orbiculaire.

Une fois l’excision tissulaire réalisée, l’hémostase des deux berges de l’incision doit être effectuée minutieusement à l’aide d’une coagulation bipolaire. Il est parfois nécessaire de coaguler également la lamelle postérieure dans sa partie moyenne afin d’obtenir un aspect postopératoire mieux redessiné au niveau du pli palpébral supérieur opéré.

La fermeture de l’incision peut être réalisée soit par des points séparés de monofil 6.0, soit par un surjet intraorbiculaire de monofil 5 ou 6/0 (fig. 4.5A,B).

Fig. 4.5 A, B. Fermeture cutanée par surjet intraorbiculaire.

La qualité de la future cicatrice est certes conditionnée par la netteté de l’incision, mais également par le type de fermeture réalisée. En effet, la plupart des auteurs s’accordent à dire que la mise en place d’un surjet intraorbiculaire, s’il est techniquement plus difficile que l’établissement de points séparés, permet d’obtenir la rançon cicatricielle la plus discrète possible [11].

Si une fermeture par points séparés est préférée, il faut dans un premier temps mettre en place un point latéral (appelé encore point d’angle) qui est positionné au niveau du changement de courbure de la ligne d’incision inférieure (à l’aplomb du canthus externe). Le deuxième point est suturé au niveau du segment central de la paupière supérieure, à l’aplomb de la pupille. Les autres points seront positionnés de manière symétrique entre les points précédents, espacés les uns des autres d’environ 3 à 4 mm.

Il est parfois possible d’utiliser un fil résorbable (Vicryl 7/0) en surjet passé (encore appelé surjet cutanéo-orbiculaire) (fig. 4.6), ou en surjet sous-cutané intraorbiculaire dans certains cas particuliers (patients pusillanimes, éloignement géographique, habitudes du chirurgien, etc.). Il faut alors prévenir le patient du développement d’une rançon cicatricielle potentiellement moins bonne, et l’application sur la plaie en postopératoire d’une pommade cortisonée est ici recommandée.