Chapitre 4 Actions chirurgicales correctrices

principes et effets sur l’équilibre oculomoteur

Actions opératoires et leurs effets sur l’action du ou des muscles opérés

Effets opératoires sur l’équilibre oculomoteur

Effets iatrogènes indésirables des opérations musculaires

L’objectif de la chirurgie des strabismes est de (r)établir l’équilibre oculomoteur qui provoquera le redressement des axes visuels. Le moyen consiste à ajuster au mieux la puissance musculaire par des choix opératoires différenciés, qualitatifs (stratégie, cf. partie III) et quantitatifs (dosage, cf. chapitre 7). Nous disposons aujourd’hui de stratégies chirurgicales plus diversifiées et mieux appropriées pour compenser, au niveau de l’effecteur périphérique, les différents types de déséquilibres oculomoteurs d’origine innervationnelle ou/et neuromusculaire.

Pour trouver, dans chaque cas, la stratégie offrant la plus grande probabilité de réussite durable, il faut arriver à se représenter le mécanisme d’action de chacun des procédés opératoires ; autrement dit, il faut, autant qu’il est possible, comprendre ce que l’on fait, pour ne faire que ce que l’on comprend, sans omettre de faire ensuite le bilan des résultats obtenus.

Ce chapitre paraîtra sûrement ardu aux débutants. Il est cependant nécessaire d’expliquer la manière dont les actions chirurgicales agissent et se répercutent sur les muscles oculomoteurs, c’est-à-dire d’exposer la « grammaire » de la chirurgie des strabismes.

Deux niveaux sont à considérer :

• les actions chirurgicales et leurs effets sur l’action du ou des muscles opérés ;

• les effets opératoires sur l’équilibre oculomoteur.

Actions opératoires et leurs effets sur l’action du ou des muscles opérés

Agir sur le moment d’un muscle

La puissance d’un muscle dépend du « moment »¹ de ce muscle, c’est-à-dire du produit de sa force par la longueur de son bras de levier (figure 4.1). Les procédés de la chirurgie oculomotrice consistent à modifier ce moment : on y parvient en changeant la force développée ou/et l’arc de contact, parfois aussi en modifiant la position d’un ou de plusieurs muscles.

Fig. 4.1 Le moment d’un muscle oculomoteur est le produit de sa force et de la longueur de son bras de levier : M = F × L.

Longueur et force musculaires

Les muscles agissent par leur force contractile active et leur tension élastique passive [1] (cf. chapitre 2) :

• les muscles développent une force contractile active² sous l’effet d’une stimulation nerveuse ; elle dépend étroitement de sa longueur relative ou, autrement dit, de son extension longitudinale lors de la stimulation : elle est proche de son maximum lorsque le muscle est à sa longueur moyenne (dite « longueur in situ », ce qui correspond, pour les muscles oculomoteurs, à leur longueur lorsque l’œil est en position primaire) ; elle diminue rapidement de façon linéaire dès que l’extension du muscle diminue ; au-delà de la longueur moyenne, elle augmente légèrement, pour atteindre son maximum pour une extension à 110 % environ, et diminue ensuite dès que l’extension dépasse cette valeur (figure 4.2) ;

• les muscles exercent en même temps une tension élastique passive ; celle-ci varie avec leur extension longitudinale : elle est effective à leur longueur moyenne [1,2], comme le montre leur rétraction au moment où ils sont désinsérés ; elle décroît jusqu’à s’annuler lorsque l’extension diminue ; elle croît d’abord de façon exponentielle lorsque celle-ci augmente, jusqu’à la limite des possibilités d’extension (cf. figure 4.2 et chapitre 2).

Fig. 4.2 Diagramme force – longueur.

FA : force active développée en fonction de l’extension du muscle lors de la stimulation. FP : force ou tension passive en fonction de l’extension du muscle. FT : force totale du muscle. L₀ : extension moyenne lorsque l’œil est en position primaire.

À retenir

En conséquence, la chirurgie conventionnelle de relâchement (autrement dit le recul) et d’étirement (autrement dit le plissement ou la résection) musculaire affaiblit ou renforce les forces actives et passives que le muscle exerce sur le globe oculaire et modifie ainsi l’équilibre oculomoteur statique.

Arc de contact et bras de levier

Arrivés au point de tangence avec le globe oculaire, les muscles oculomoteurs infléchissent leur trajet pour venir s’enrouler autour de celui-ci ; à partir de ce point et jusqu’à leur insertion sclérale, les muscles restent en contact avec le globe, décrivant un arc appelé arc de contact³.

Complément

La longueur de l’arc de contact est différente pour chacun des six muscles. Dans l’œil schématique de Volkmann (diamètre de 24,6 mm et circonférence de 77,4 mm), celle du droit médial est de 6,27 mm et celle du droit latéral de 14,83 mm en position primaire. Elle est également différente pour les droits verticaux, légèrement plus courte pour le supérieur que pour l’inférieur, et pour les obliques, plus courte pour le supérieur que pour l’inférieur. La position du point de tangence par rapport à l’équateur du globe est par conséquent aussi différente : en position primaire, ce point reste à 8,5 mm en arrière de l’équateur pour le droit latéral, légèrement en arrière de lui pour les droits verticaux ; mais il est à 1,85 mm en avant de lui pour le droit médial. La raison en est géométrique et tient à la différence de position et d’angle de la partie rétrobulbaire des muscles droits par rapport à l’axe antéropostérieur du globe [2].

L’arc de contact et la position des points de tangence sur le globe varient constamment au cours des mouvements oculaires. Dans les conditions normales, l’arc de contact se déroule lorsqu’un muscle se raccourcit en se contractant ; il s’enroule lorsque le muscle s’allonge en se relâchant. De ce fait, la position des points de tangence reste invariable par rapport au centre de rotation du globe et fixe dans l’espace lors des mouvements de rotation du globe (figure 4.3). L’insertion sclérale du droit médial atteint le point de tangence pour une adduction de 29°, au-delà donc des limites usuelles de 20° du champ du regard ; l’insertion des autres muscles n’atteint jamais le point de tangence, même dans les regards extrêmes [3].

Fig. 4.3 L’arc de contact des muscles varie au cours des mouvements du globe oculaire, mais le point de tangence reste inchangé par rapport au centre de rotation.

Arc de contact des droits médial et latéral : en position primaire (a), en adduction (b), en abduction (c).

C’est sur ces points que vient s’appliquer tangentiellement la traction musculaire, ce qui a pour corollaire que le bras de levier de chacun des muscles est constant quelle que soit la position du globe, jusqu’à la limite du déroulement de son arc de contact ; au-delà de ces points, le bras de levier diminue et la traction musculaire cesse d’être tangentielle [4].

À l’inverse, lorsqu’un muscle a été fixé à la sclère par une myopexie (ou ancrage) postérieure en arrière de son point de tangence, son arc de contact est rendu invariable ; la position de son point d’ancrage au globe est devenue variable dans l’espace au cours des mouvements oculaires. Le bras de levier, devenu lui aussi variable, diminue au fur et à mesure que le globe oculaire se tourne en direction du muscle opéré.

À retenir

En conséquence, la myopexie postérieure d’un muscle en arrière de la limite postérieure de son arc de contact freine de manière progressive la dynamique oculaire dans le champ d’action du muscle opéré [2,4–9] (cf. infra).

Mode d’action selon le procédé opératoire

En réalité, chacun des procédés opératoires agit, mais dans des proportions très différentes, sur les deux composants du moment et a, de ce fait, un effet aussi bien sur la statique que sur la dynamique oculaire.

Chirurgie conventionnelle

Recul (ou récession) musculaire (cf. chapitre 10)

Effet sur les forces musculaires

Lorsqu’un muscle ou, plus précisément, son insertion sclérale a été reculée, son extension longitudinale se trouve diminuée (figure 4.4A et tableau 4.1 pour l’exemple du recul du droit médial), le relâchement musculaire produit une diminution de :

• la force contractile que le muscle est capable de développer ;

• la tension passive qu’il exerce, c’est-à-dire une réduction de ses forces aussi bien active que passive.

Fig. 4.4 Mode d’action des procédés opératoires.

A. Affaiblissement et renforcement musculaire par la chirurgie conventionnelle. B. Réduction du bras de levier par la myopexie postérieure.

Tableau 4.1 Valeur du bras de levier du droit médial, en fraction du bras de levier normal, pour des reculs de l’insertion sclérale de 5 à 10 mm et pour un globe oculaire en position primaire et en adduction de 15 et 30°,

L’effet obtenu sur l’équilibre statique est dosage-dépendant suivant une progression linéaire pour les dosages moyens (cf. chapitres 7 et 18).

Effet sur l’arc de contact

En même temps l’arc de contact du muscle est raccourci ; il cesse d’exister dès lors qu’au cours de la rotation du globe en direction du muscle opéré, la nouvelle insertion atteint ou dépasse vers l’arrière le point de tangence, ou d’emblée lorsque le muscle a été réinséré au niveau ou en arrière de ce point (cf. figure 4.4A).

Pour un droit médial, l’effet de la réduction du bras de levier reste cependant secondaire pour un recul moyen, c’est-à-dire inférieur ou égal à 6 mm (cf. tableau 4.1) [3] ; un recul de 6 mm place l’insertion de ce muscle à son point de tangence, c’est-à-dire à la limite postérieure de son arc de contact, lorsque l’œil est en position primaire ; lorsque celui-ci se porte en adduction de 30°, l’insertion recule de 6,5 mm en arrière du point de tangence : le bras de levier est alors réduit de 16 %.

Les grands reculs (supérieurs à 6 mm pour un droit médial) affaiblissent de façon plus difficilement prévisible les forces active et passive du muscle opéré, parce qu’ils dépassent le jeu normal entre le muscle et la capsule de Tenon (cf. chapitres 2 et 7).

Complément

Selon les données classiques, la force active est diminuée de 40 % lorsqu’un muscle est relâché de 25 % de sa longueur (ce qui équivaut à un recul d’un droit médial de 9 mm) [3]. L’effet freinateur en soi d’un tel affaiblissement sur dynamique oculaire est majoré par la réduction progressive du bras de levier ; celle-ci intervient d’autant plus tôt dans la rotation du globe vers le muscle opéré, que le recul aura été plus important ; mais au total, elle ne dépasse pas 16 % en adduction de 30° pour un recul de 6 mm – cf. tableau 4.1. (Les reculs avec anses étaient censés préserver une partie ou la totalité de l’arc de contact et éviter ainsi une réduction du bras de levier. En fait l’extrémité du muscle se réinsère, en dépit des anses, directement à la sclère, tout comme en cas de suture directe à la sclère.)

À retenir