M. Messina

PLAN DU CHAPITRE

Introduction

Les ténosynovites et tendinopathies du poignet bien que moins fréquentes qu’au niveau du coude, sont régulièrement rencontrées en pratique kinésithérapique courante et au-delà de l’aspect douloureux, elles sont à l’origine de déficits fonctionnels gênants, souvent temporaires mais parfois évoluant vers la chronicité.

Elles sont le résultat de sollicitations excessives du poignet, par mouvements rapides, répétés et souvent inadaptés (bricoleur du dimanche, monde du travail manuel notamment de la manutention, manipulation de la souris d’ordinateur, sportifs amateurs plus rarement professionnels, musiciens).

Le terme de technopathie revient souvent dans la littérature, et ces désordres mécaniques sont classés parmi les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur (TMS).

Rappelons que les TMS représentent un grave problème de santé au travail et constituent un lourd fardeau économique pour la société (première cause des maladies professionnelles en France), amenant les pouvoirs publics à mettre en place des mesures d’évaluation des risques et des dispositifs d’aide aux entreprises pour maîtriser ces risques (brochures de sensibilisation adaptées aux secteurs d’activité, aide financière, etc.).

Généralités

Le poignet, dernier maillon articulaire avant la main, occupe une place prépondérante au sein de la chaîne cinétique du membre supérieur.

L’épaule l’oriente globalement, le coude la rapproche et l’éloigne, le poignet quant à lui permet de placer la main dans l’espace tridimensionnel qui l’entoure afin d’autoriser la préhension, fonction aboutie de l’espèce humaine.

La fonction plus primitive d’appui relève également d’une intégrité des deux rangées du carpe composant le poignet qui, là encore, fonctionne de concert avec le couple coude-main, sur les bases d’une stabilité proximale garantie par le complexe de l’épaule.

Facteurs pathomécaniques

Au niveau du poignet, comme expliqué par Chanussot [1], les structures tendineuses et leurs gaines sont sur le plan anatomique très superficielles.

Les tendons sont fins, longs et fragiles, ils empruntent des trajets spiralés entre le coude et le poignet.

En effet, les épitrochléens ont une attache proximale haute, médiale et se dirigent vers la face ventrale de l’avant-bras et du poignet. Les épitrochléens ont une disposition anatomique inverse.

Cette disposition permet un couplage entre le coude, le poignet et la main, organisé autour de la fonction des muscles épincondyliens (extension du poignet et des doigts, inclinaison radiale du carpe) et des muscles épitrochléens (flexion du poignet et des doigts et inclinaison ulnaire du carpe).

Ce couplage spiroïdal à commande motrice proximo-distale est à l’origine des gestes de finesse, par l’utilisation combinée de l’extension du coude et de la supination de l’avant-bras lors du mouvement du donner, et par l’utilisation combinée de la flexion du coude et de la pronation lors du mouvement de ramener [2].

Toute dérégulation neuro-motrice de ces mouvements fins et complexes, majorés par la grande mobilité de la main et les mouvements répétés professionnels ou sportifs, pourra entraîner une sollicitation excessive des tendons du poignet.

Les extenseurs du poignet ont par ailleurs une action synergique avec les extenseurs des doigts, lors de l’ouverture complète de la main (main qui s’apprête à saisir).

Ils s’associent également au travail des fléchisseurs des doigts afin de permettre un effet « ténodèse » rendant la fermeture efficace de la main (serrage).

Ils participent enfin avec les muscles fléchisseurs, inclinateurs radial et ulnaire à la stabilisation du poignet, nécessaire aux activités de précision des doigts et du pouce, mais aussi aux gestes de force comme observés dans les mouvements de vissage-dévissage.

Cette dualité mobilisation-stabilisation du poignet, dans des situations fonctionnelles très variées, expose là encore les structures tendineuses à des mouvements pouvant être incohérents entre eux, source de problèmes mécaniques.

Rappelons également que les tendons du poignet traversent des tunnels ostéo-fibreux (syndrome canalaires) sollicitant fortement les espaces de glissement et, comme toute structure tissulaire, sont soumis au vieillissement, autant d’éléments dégénératifs aggravants.

Enfin, il est important de souligner que les conditions biomécaniques habituelles de fonctionnement du poignet peuvent être considérablement modifiées par des antécédents traumatiques à titre de :

L’ensemble de ces facteurs explique vraisemblablement en grande partie l’apparition des tendinopathies du poignet.

Classification

Nous nous sommes appuyés sur la classification topographique de J. Laulan et al. [3] afin de vous présenter les différentes tendinopathies du poignet sous forme synthétique (tableau 38.1), en retenant que les deux pathologies les plus fréquemment rencontrées sont la ténosynovite de De Quervain et la ténosynovite des fléchisseurs (une des causes principales du syndrome du canal carpien).

Cependant, il est à préciser que les tendinopathies du poignet sont à rapprocher d’un certain nombre de pathologies annexes, pouvant être à l’origine de ces tendinopathies et constituer des pièges en matière de diagnostics différentiels. Le tableau 38.2 rassemble ces différents cas cliniques, à ne pas négliger face à une souffrance du poignet.

Examen clinique (bilan-diagnostic kinésithérapique)

Il est à la base d’une bonne prise en charge thérapeutique.

Douleur à la palpation, à la mise en tension passive, à la contraction musculaire résistée (course externe) constituent la triade clinique habituelle de ces tendinopathies.

Peuvent être également découvertes : tuméfaction, crépitation, adhérences, nodules.

Analyse du mouvement et besoins gestuels du patient sont étudiés avec soin afin de mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée.

Évaluation fonctionnelle

L’évaluation du retentissement des pathologies tendineuses du poignet au cours des gestes et activités de la vie quotidienne rentre dans un cadre plus large qui intègre l’utilisation fonctionnelle globale du membre supérieur.

Le questionnaire DASH permet une autoévaluation subjective de ces capacités fonctionnelles [4]. En l’absence de score fonctionnel spécifique au poignet, il semble le mieux adapté au suivi des résultats et des preuves de l’efficacité des thérapeutiques mises en route.

Données de l’imagerie

L’échographie de première intention est fréquemment utilisée afin de confronter clinique et clichés dans le but de confirmer le diagnostic de départ.

L’IRM est rarement utile.