ITEM 335. Orientation diagnostique devant une thrombopénie
Objectif :
Devant une thrombopénie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Définition
▸ Thrombopénie : plaquettes < 150 000/mm3 et PTI < 100 000/mm3.
▸ Cette question ne traite que les thrombopénies isolées. En cas d’atteinte des autres lignées, la démarche est celle de l’exploration d’une bi- ou d’une pancytopénie (cf. item 316).
Quels sont les mécanismes physiopathologiques pouvant induire une thrombopénie?
▸ Les plaquettes assurent l’HÉMOSTASE PRIMAIRE : le risque d’une thrombopénie profonde (< 50 000/mm3) est HÉMORRAGIQUE.
▸ Comme toujours devant une cytopénie, il existe deux cadres nosologiques :
♦ les causes PÉRIPHÉRIQUES (par consommation, destruction ou séquestration),
♦ les causes CENTRALES (par défaut de production).
Quelles sont les manifestations cliniques pouvant révéler une thrombopénie?
▸ SYNDROMES HÉMORAGIQUES :
♦ CUTANEO-MUQUEUX : purpura hématologique (non infiltré, pétéchial ou ecchymotique, diffus), gingivorragie, bulle hémorragique buccale, epistaxis…
♦ VISCÉRAL faisant la gravité :
• neurologique : hémorragie méningée ou cérébrale,
• ophtalmologique : rétinienne (pensez au fond d’œil 
),
),• pulmonaire : hémoptysie,
• digestif : hématémèse, rectorragie,
♦ les signes hémorragiques apparaissent pour une thrombopénie inférieure à 50 000/mm3 en cas de traumatisme minime et sont spontanés à moins de 20 000/mm3.
▸ La découverte peut être fortuite sur une NFS.
▸ Deux situations cliniques particulières :
♦ en cas d’ALCOOLISME aigu ou chronique (mécanisme toxique ou hépato-splénomégalie),
♦ en cas d’HYPERTHERMIE : suspecter une CIVD ou un PURPURA FULMINANS 
.
.Quelles sont les étiologies à évoquer devant une thrombopénie?
▸ THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES :
♦ trouble de la RÉPARTITION :
• hypersplénisme,
• séquestration hépatique,
• dilution par transfusion massive,
• thrombopénie physiologique de la grossesse (souvent > 100 000/mm3).
♦ CONSOMMATION :
• CIVD : SEPSIS, hémopathies malignes (LAM3), traumatismes, lésions tissulaires sévères, complication du post-partum…
• MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE (MAT) : purpura thrombotique thrombocytopénique (syndrome de Moschcowitz), syndrome hémolytique et urémique, HELLP syndrome,
• syndrome de Kasabach-Meritt : CIVD localisée dans les hémangiomes géants,
• prothèse valvulaire mécanique, CEC, contre pulsion intra-aortique.
♦ DESTRUCTION (thrombopénie immunologique) :
• AUTO-IMMUNE :
– PURPURA THROMBOPENIQUE IMMUNOLOGIQUE 
,
,– maladie auto-immune : syndrome d’Evans, lupus,
– hémopathies malignes lymphoïdes (LLC, lymphomes),
– infection : VIH, hépatites, en pratique toutes viroses mais pensez à CMV, EBV et parvovirus B19. Infection à Helicobacter Pylorii. Ne pas oublier le paludisme en cas d’association thrombopénie, anémie hémolytique et fièvre. Le tableau peut ressembler à une MAT.
• IMMUNO-ALLERGIQUE : recherche d’une CAUSE MÉDICAMENTEUSE :
– thrombopénie induite par l’héparine 
: anticorps anti PF4,
: anticorps anti PF4,– tout traitement introduit depuis moins de 3 mois (en particulier antibiotique, antiagrégant plaquettaire, AINS, quinine, antiépileptique).
• ALLO-IMMUNE :
– allo-immunisation foeto-maternelle (anticorps maternels dirigés contre les antigènes plaquettaires paternels),
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