Bloc périmédullaire
Indication
• localisation précise de l’espace interépineux ;
• localisation précise de la ligne médiane postérieure ;
• détermination de l’espace interépineux le plus approprié à l’insertion de l’aiguille ;
• détermination de la distance entre la peau et le ligament jaune.
Anatomie
Moelle spinale, racines spinales et méninges
Chez l’adulte, la moelle spinale s’étend de C1 à L1-L2 où elle prend la forme d’un cône. Elle présente un renflement cervical (entre C4 et T1) et un renflement lombaire (entre T10 et L1), qui correspondent aux points d’entrée et de sortie des nerfs destinés respectivement aux membres supérieurs et inférieurs. L’ensemble des racines nerveuses qui poursuivent leur trajet en dessous du cône terminal forment la « queue-de-cheval » (fig. 32.1).
Les racines spinales antérieures et postérieures de la moelle forment 31 paires de nerfs spinaux :
En prolongement des méninges cérébrales, trois enveloppes méningées enveloppent et protègent la moelle (fig. 32.2) :
Fig. 32.2 Coupe transverse de la moelle épinière in situ.
Ar : arachnoïde ; DM : dure-mère ; EP : espace péridural ; ESA : espace sous-arachnoïdien ; FMRA : filets médullaires de la racine antérieure ; FMRP : filets médullaires de la racine postérieure ; FMRPNS : filets médullaires de la racine postérieure du niveau supérieur qui donnent les racines spinales ; LD : ligament dentelé ; LLP : ligament longitudinal postérieur ; SB : substance blanche ; SG : substance grise ; VP : veines péridurales.
• la dure-mère, à l’extérieur, formée de fibres élastiques et collagènes, s’étend jusqu’à S2, à laquelle elle est fixée ;
• l’arachnoïde, fine membrane en contact avec la face interne de la dure-mère ;
Les espaces médullaires sont au nombre de trois :
Rachis, appareil ligamentaire et musculature
Le rachis est composé de 33 vertèbres, généralement séparées par les disques intervertébraux (fig. 32.3) :
• 5 vertèbres sacrées fusionnées qui forment le sacrum ;
• 4 vertèbres coccygiennes fusionnées qui forment le coccyx.
L’espace interépineux (entre deux processus épineux) contient trois ligaments :
• le ligament supraépineux, le plus superficiel, reliant la partie postérieure des processus épineux de C7 au sacrum ;
• le ligament interépineux, entre les processus épineux, sous le ligament supraépineux ;
• le ligament jaune (« ligamentum flavum »), reliant les lames des arcs vertébraux de deux vertèbres adjacentes. Le ligament jaune constitue la limite postérieure de l’espace épidural.
La musculature du rachis inclut :
• les muscles érecteurs du rachis, qui assurent, par leur position latérale symétrique, la stabilité de la colonne lombaire ;
• le muscle carré des lombes, qui relie la 12e côte à la crête iliaque et aux processus transverses des vertèbres lombaires L1 à L4 ;
• les muscles psoas entre les muscles érecteurs du rachis et la cavité péritonéale.
Structure d’une vertèbre lombaire
Les vertèbres lombaires (L1-L5) présentent les structures suivantes, d’arrière en avant (fig. 32.4) :
Fig. 32.4 Structure d’une vertèbre lombaire.
A. Vue postérieure.
B. Vue oblique.
CV : corps vertébral ; EI : espace interlaminaire ; I : isthme ; L : lamina ; P : pédicule ; PAI : processus articulaire inférieur ; PAS : processus articulaire supérieur ; PE : processus épineux ; PT : processus transverse.
1. le processus épineux proéminent, au centre ;
2. les lames et les articulations facettaires, en avant, de chaque côté du processus épineux. Les articulations facettaires sont composées des processus articulaires inférieurs des vertèbres supérieures et des processus articulaires supérieurs des vertèbres inférieures ;
3. les processus transverses, situés plus en avant et plus latéralement que les lames ;
4. les pédicules vertébraux, qui s’articulent avec les lames vertébrales pour former le canal vertébral osseux qui protège la moelle ;
5. le corps vertébral, au centre et en avant, relié aux lames vertébrales par les pédicules.
Structure d’une vertèbre thoracique
La morphologie des vertèbres thoraciques est variable (fig. 32.5). Les processus épineux des premières et dernières vertèbres sont horizontaux. Entre T5 et T8, l’inclinaison caudale importante des processus épineux et l’étroitesse des espaces interépineux et interlaminaires due au chevauchement des lames vertébrales rendent l’examen échographique plus difficile.
Procédure
La procédure consiste à visualiser le rachis sous différents angles :
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