304: Diplopie

Item 304 Diplopie

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Objectifs

• Devant l’apparition d’une diplopie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Liens transversaux

ITEM 119 Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomélique.
ITEM 122 Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré).
ITEM 124 Sarcoïdose.
ITEM 125 Sclérose en plaques.
ITEM 133 Accidents vasculaires cérébraux.
ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications.
ITEM 246 Hyperthyroïdie.

Consensusimage

• Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

Pour comprendre…

image La survenue d’une diplopie doit entraîner un examen clinique complet en urgence si la diplopie est binoculaire.
image Une diplopie monoculaire est d’origine ophtalmologique. La cataracte en est la première cause.
image Un interrogatoire très précis permet d’orienter le diagnostic.
image L’étude des mouvements oculaires obéit à la loi de Hering et Sherrington, et permet de reconnaître les paralysies oculomotrices.
image Les causes de diplopie sont multiples, mais certaines sont des urgences vitales, comme la rupture d’un anévrysme carotidien. Une diplopie binoculaire doit donc toujours faire rechercher une pathologie systémique.
image L’existence d’autres signes cliniques généraux, et en particulier neurologiques, permet d’orienter la cause et sa localisation.
image Le traitement étiologique est primordial dans la prise en charge thérapeutique.

I Quelques définitions

image Une diplopie se définit par la vision double d’un objet unique.
image Une diplopie monoculaire se définit par la persistance de la vision double après occlusion de l’œil sain. Les causes de diplopie monoculaire peuvent être d’origine :
– cornéenne : erreurs de réfraction (astigmatisme), cicatrices cornéennes, complication d’une chirurgie cornéenne, kératocône ;
– irienne : iridotomie, iridectomie, iridodialyse ;
– cristallinienne : cataracte corticale, luxation ou subluxation cristallinienne, décentrement d’un implant cristallinien ;
– rétinienne (membrane épirétinienne, plis rétiniens) ;
– les causes psychogènes sont un diagnostic d’élimination.
image Une diplopie binoculaire se définit par la disparition de la vision double après l’occlusion d’un œil : elle reflète une paralysie oculomotrice, ayant une origine neurologique ou musculaire. La recherche d’une étiologie pouvant engager rapidement le pronostic vital doit être systématique.

II Anatomie et physiologie

A Anatomie

image Les mouvements du globe oculaire sont assurés par six muscles oculomoteurs (fig. 304-1, voir cahier couleur).
image Leurs actions sont :
– le muscle droit médial : adducteur ;
– le muscle droit latéral : abducteur ;
– le muscle droit supérieur : élévateur ;
– le muscle droit inférieur : abaisseur ;
– le muscle oblique supérieur : abaisseur ;
– le muscle oblique inférieur : élévateur.
image Ces muscles sont innervés par :
– le nerf oculomoteur commun (III), qui innerve le droit médial, les droits supérieur et inférieur, ainsi que l’élévateur de la paupière et assure l’innervation parasympathique de la pupille ;
– le nerf moteur oculaire externe (VI), qui innerve le muscle droit latéral ;
– le nerf pathétique (IV), qui innerve le muscle oblique supérieur.
image La duction est le champ d’action d’un muscle oculomoteur.
image Les champs d’action des muscles oculomoteurs sont :
– le droit médial : en dedans ;
– le droit latéral : en dehors ;
– le droit supérieur : en haut et en dehors ;
– le droit inférieur : en bas et en dedans ;
– l’oblique supérieur : en bas et en dedans ;
– l’oblique inférieur : en haut et en dedans.
image La correspondance rétinienne anormale se définit par la façon différente de localiser un même objet par les deux yeux (un objet est fixé sur la macula par un œil, le même objet en extramaculaire par l’autre œil). Elle apparaît en cas de non-parallélisme des deux yeux et est responsable de la diplopie.

B Physiologie

image Lorsque les muscles synergiques se contractent, les antagonistes se relâchent et inversement : c’est la loi de Hering et Sherrington. Ce principe explique la vision binoculaire.
image Ainsi, par exemple, dans le regard à droite, le muscle droit latéral droit et le muscle droit médial gauche se contractent, et dans le même temps les muscles droit médial droit et droit latéral gauche se relâchent, permettant le parallélisme entre les deux yeux.

III Diagnostic clinique

A Interrogatoire

image À l’interrogatoire, on recherche le mode de survenue de la diplopie (brutale, progressive), l’existence de signes associés (vertiges, vomissements, céphalées), les antécédents (diabète, pathologie thyroïdienne, métabolique, hypertension artérielle), le traitement, une notion de traumatisme crânien, d’effort violent.
image On interroge le patient sur les caractéristiques de la diplopie :
– mono- ou binoculaire ;
– horizontale ou verticale ;
– direction du regard dans laquelle la diplopie est maximale ;

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Apr 23, 2017 | Posted by in OPHTALMOLOGIE | Comments Off on 304: Diplopie

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