Chapitre 3 Techniques d’imagerie cardiaque

Radiographie thoracique

Moins de 1 an après la découverte de Roentgen, Francis H. Williams de Boston montrait que la radiographie était la meilleure méthode pour déterminer la taille du cœur [1]. Même si son apport reste limité pour une analyse cardiaque précise, la radiographie thoracique permet de mettre en évidence un élargissement de la silhouette cardiaque (fig. 3.1) en rapport avec un épanchement péricardique, une hypertrophie myocardique ou une dilatation des cavités.

Fig. 3-1 La silhouette cardiaque sur la radiographie thoracique : contours avec corrélation sur une coupe coronale en IRM et méthode de mesure de l’index cardiothoracique.

Il existe une cardiomégalie si (a + b)/c > 0,6 (le seuil de 0,5 n’est pas assez discriminant et peut être à l’origine de faux positifs).

OD : oreillette droite ; VG : ventricule gauche.

La dilatation de l’oreillette droite entraîne une saillie de l’arc inférieur droit avec parfois déplacement (par refoulement) en bas et à gauche de la pointe du ventricule gauche.

La dilatation de l’oreillette gauche entraîne une saillie de l’arc moyen gauche (par dilatation de l’auricule gauche) avec éventuellement un aspect de double contour du bord droit dans les formes évoluées sans dilatation auriculaire droite associée.

La dilatation du ventricule gauche entraîne une saillie (souvent globuleuse) de l’arc inférieur gauche, avec parfois déplacement à gauche (mais pas en bas) et émoussement de la pointe du ventricule gauche, recouvrement de la ligne de la veine cave inférieure sur un cliché strictement de profil, et éventuellement signes d’insuffisance ventriculaire avec œdème pulmonaire (syndrome interstitiel).

La dilatation du ventricule droit peut aussi entraîner une saillie de l’arc inférieur gauche, avec parfois déplacement en haut de la pointe du ventricule gauche (également visible en cas de dilatation ventriculaire gauche) et comblement de l’espace parfois clair rétrosternal sur le cliché de profil.

La radiographie thoracique permet également de mettre en évidence des calcifications (valvulaires, coronariennes, myocardiques ou péricardiques). Le tracé sur le cliché de profil d’une ligne réunissant la carène et l’angle costodiaphragmatique antérieur permet de distinguer les calcifications aortiques (au-dessus de la ligne) et mitrales (en dessous).

Angiographie et coronarographie

La coronarographie est l’examen de référence dans la maladie coronaire, permettant de mettre en évidence le nombre, la topographie et la sévérité des sténoses coronaires (fig. 3.2). On parle de sténose pour une réduction de calibre de la lumière coronaire de plus de 50 % ; la sténose est dite serrée au-delà de 70 % [2,3]. Pour définir la sévérité de la sténose, il convient de la visualiser dans deux incidences orthogonales. L’estimation visuelle utilisée en pratique quotidienne a tendance à surestimer l’importance des sténoses. Il est important de préciser l’aspect angiographique de la sténose, qui constitue en effet un des éléments prédictifs du risque d’une éventuelle angioplastie. Il convient également d’apprécier la qualité du lit d’aval de l’artère en termes de calibre, d’infiltration athéromateuse et de territoire irrigué, afin de pouvoir juger de l’intérêt ainsi que de l’accessibilité à une éventuelle revascularisation.