Cette libération peut être réalisée en repérant consciencieusement les attaches musculaires (fig. 3.6A), en cherchant la zone du pli cutanéograisseux qui résiste à la manœuvre de décollement entre pouce et index (3,5 cm) et en palpant le bord antérieur massétérien.

Fig. 3.6 A. Repérage et dessin de la zone à ruginer. B. Utilisation du biseau d’une aiguille ou d’un trocard.

Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale, ou sous anesthésie générale lors d’un autre geste, par section des attaches musculaires osseuses au rebord basilaire, à l’aide du biseau d’une aiguille de 16 Gauge ou d’un trocart intramusculaire (fig. 3.6B).

• Il faut marquer ce point au feutre et procéder à une anesthésie locale profonde.

• Pénétrer ensuite en direction de ce pli, jusqu’au contact osseux, dans un mouvement de dehors en dedans. Cela permet de se retrouver à 35° par rapport au plan osseux. Arrivé au contact osseux, balayer en éventail à l’aide du biseau de l’aiguille et ruginer le rebord basilaire au contact du périoste pour sectionner les attaches musculaires et ligamentaires de façon très localisée (vidéo 3.1).

• Dans les semaines qui suivent, il est possible de réaliser un complément en injectant un produit de comblement (acide hyaluronique ou Radiesse®) ou une lipostructure (fig. 3.7A,B). Celui-ci trouvera sa place dans la logette ainsi créée avec un résultat plus fiable en durée et aspect, sans alourdir de façon supplémentaire le tiers inférieur de la face.

vidéo 3.1

Fig. 3.7 A. Avant section de la bajoue. B. Après section de la bajoue et comblement du pli d’amertume.

Le but du traitement est de libérer les attaches des muscles abaisseurs de l’angle de la bouche sur le rebord mandibulaire, en sectionnant le ligament mandibulaire, pour créer ainsi une unité de glissement de la couverture cutanéograisseuse sur l’ovale du visage (fig. 3.8A,B).

Fig. 3.8 A. Avant section de la bajoue. B. Après section simple sans injection supplémentaire. Apprécier le contour plus harmonieux et le drapage de la mandibule.

Conclusion

Le traitement de la bajoue par section sous anesthésie locale du ligament mandibulaire, à l’aide d’une aiguille 16 Gauge, permet de retrouver un ovale du visage harmonieux, de soulager les tensions musculaires des commissures labiales et du menton, avec un aspect naturel.

Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche n’a plus d’attache inférieure, et n’attire plus la commissure labiale vers le bas (fig. 3.9 et 3.10). Les tissus cutanéograisseux peuvent glisser sans zone d’arrêt, et l’ovale du visage retrouve un contour harmonieux. La balance musculaire se retrouve équilibrée, sans les risques de paralysie redoutés avec la toxine botulique ou les risques de la chirurgie.

Fig. 3.9 Avant (A) et 3 ans après (B) section de la bajoue, sans injection de comblement.

Fig. 3.10 Harmonisation des balances musculaires du tiers inférieur du visage.

A. Avant. B. Après.

Laser et rajeunissement du visage

I. Catoni, J. Huth

Généralités

Analyse du vieillissement

L’analyse du vieillissement se fait par l’observation des différents symptômes.

Une peau jeune est : claire, lumineuse (ou foncée selon le phototype), mais de couleur uniforme ; elle est aussi souple, ferme et élastique, lisse et glabre. Ses reliefs sont pleins, il n’y a pas de ptose.

Plus couramment, les dyschromies rencontrées participant au vieillissement sont :

• le mélasma, qui n’est pas une indication des lasers en première intention. On commence par une prescription de topiques cosmétologiques dépigmentants en application biquotidienne. Exceptionnellement, nous utilisons les lasers Q-switched (Medlite®) selon la technique du pointillisme, décrite dès 1999. En cas de couperose associée, les lasers vasculaires peuvent donner des résultats intéressants ;

• les lentigos, ou lentigines – à traiter par l’azote liquide, les lasers Q-switched, ou les flash lampes selon les cas ;

• les kératoses actiniques – à traiter par l’azote liquide, les lasers ablatifs, ou en radiofréquence (mode CUT-COAG pointe boule) ;

• les hyperpigmentations par photosensibilisation (dues à des antibiotiques, des parfums, etc.) – on associe des séances de lasers Q-switched à une cosmétologie dépigmentante.

Il convient de faire attention aux phototypes IV et plus, car les risques d’hyperpigmentation postinflammatoire ou d’achromie sont importants.

Couleurs rouges

Les couleurs rouges sont dues aux modifications vasculaires.

On peut retrouver :

• couperose fine – traitement au laser Nd:Yag KTP, au colorant pulsé, ou à la radiofréquence avec aiguilles de télangiectasie en mode hémostatique ;

• couperose de gros diamètre, profonde – traitement au laser Nd:Yag long pulsed ;

• érythrose – traitement au laser Nd:Yag KTP, colorant pulsé, flash lampes ;

• télangiectasies des ailes du nez – traitement au laser Nd:Yag long pulsed ;

• nez rouge ou violet – traitement au Pulsed Dye et laser Nd:Yag long pulsed ;

• rubis, angiomes stellaires, angiome globuleux de la lèvre inférieure – traitement au Nd:Yag long pulsed.

Il convient de faire attention aux phototypes IV et plus pour les longueurs d’ondes courtes comme celles du Nd:Yag KTP et des flash lampes. Le risque d’hyperpigmentation postinflammatoire ou d’achromie définitive est constant.

Anomalies de tonicité

Lorsque le lifting chirurgical n’est pas encore indiqué ou que la patiente refuse cette procédure lourde, nous proposons des séances de radiofréquence ou de lasers de tightening : Nd:Yag 1064, Yag 1320, Diode 1450, Erbium Glass 1540, etc.

Traitements laser

Le laser, acronyme de light amplification by stimulated emission off radiation, est un procédé qui consiste à sélectionner un faisceau de photons, tous identiques, en phase et en cohérence spatiale et temporelle. Ce faisceau est envoyé lors du tir laser sur la cible que l’on cherche à modifier.

Lors d’un tir laser, trois phénomènes se succèdent :

• conversion de la lumière en chaleur ;

• transfert de la chaleur dans les tissus ;

• réaction tissulaire à type de dénaturation ou de destruction.

La connaissance et la compréhension des paramètres de longueur d’onde, d’énergie délivrée (fluence) et de durée d’impulsion (pulse duration) permettent d’utiliser efficacement les lasers.

• La longueur d’onde est déterminée par le milieu traversé (solide, liquide, gazeux). Elle est absorbée sélectivement par certaines cibles ou « chromophores » : mélanine, hémoglobine, eau, encres de tatouages, etc. Plus elle est élevée, plus le tir laser est pénétrant.

• La fluence est la densité d’énergie envoyée sur la cible : F = P.T/S en joules par centimètre carré. Elle doit être suffisante pour que le tir laser soit efficace.

• Selon la durée d’émission, les effets tissulaires obtenus sont différents :

– effet photochimique : de quelques dizaines de secondes à dizaines de minutes ;

– effet photothermique : de 1 microseconde à 1 seconde. Lors de l’effet photothermique, selon la durée de chauffe du tissu et la température du tissu irradié, on observe : une hyperthermie de 41 à 44 °C avec une durée de plusieurs minutes, une coagulation de 50 à 90 °C pendant 1 seconde, une vaporisation, une volatilisation ou une carbonisation au-delà de 100 °C pendant 1 microseconde, etc. ;

– effet photoablatif : d’une dizaine de nanosecondes à 1 milliseconde ;

– effet photomécanique (électromécanique ou thermomécanique) : de 10 picosecondes à quelques dizaines de nanosecondes.

Ces effets entraînent des dommages réversibles ou irréversibles (dans le cas de nécrose par exemple).

Traitements des anomalies de couleur

Couleur brune

Pour les pigmentations brunes, nous préférons traiter les lentigos, lentigines et lentiginoses à l’aide des lasers Q-switched. Il s’agit de lasers solides Nd:Yag Q-switched 1064 ou 532 nm, Alexandrite Q-switched 755 nm ou Ruby Q-switched 694 nm. La particularité de ces lasers réside dans la présence d’une cellule de Pockels dans la cavité optique qui permet de délivrer des puissances extrêmement fortes, de l’ordre des mégawatts, dans des temps ultra brefs (nanosecondes). L’effet tissulaire est photomécanique. La cible est littéralement explosée. Il se crée une onde acoustique avec formation d’un plasma qui protège les structures tissulaires avoisinantes. De ce fait, ces lasers agissent sur les cibles pigmentaires ; ils explosent la mélanine contenue dans les mélanomes. Celle-ci est secondairement digérée par les macrophages ; il y a décoloration de la pigmentation ciblée tandis que l’épiderme et le derme restent intacts [1].

Ces lasers effacent également les pigmentations artificielles comme celles de certains tatouages.

Nous avons choisi de travailler depuis près de 20 ans avec des Nd:Yag Q-switched car la longueur d’onde 1064 nm nous permet de traiter les phototypes très élevés sans risque d’achromie, et que la longueur d’onde 532 mn, également accessible avec ces lasers grâce à un cristal KTP placé sur le trajet du faisceau, nous permet d’effacer les pigmentations très superficielles, donc claires, ainsi que les tatouages artificiels rouges.

Lorsque nous avons fait le diagnostic de la pigmentation, en nous aidant d’un dermoscope afin d’éliminer une lésion nævique ou un carcinome pigmenté, nous avertissons le ou la patient(e) des suites obligatoires : 1 semaine de cicatrisation au cours de laquelle la tache d’origine se recouvre d’une pellicule foncée qui disparaît spontanément pour laisser place à un épiderme rosé ou de couleur normale.

La séance, très rapide, est sensible mais pas suffisamment douloureuse pour nécessiter une anesthésie préalable. L’application d’un topique gras aide à l’élimination de la croûtelle fine. La séance n’est possible que sur une peau qui n’a pas reçu d’exposition solaire depuis 2 mois. L’éviction solaire est obligatoire les 2 mois suivants. Une séance suffit pour procéder à la décoloration des taches disgracieuses. Celles-ci réapparaîtront, selon le mode de vie, entre 1 et 8 ans plus tard. Cette réapparition est due au fait que les mélanocytes sont restés intacts ; seule la mélanine a été détruite.

La prescription de cosmétiques à base de vitamine C et d’acides glycoliques limite la réapparition des lentigos.

Les effets secondaires les plus fréquents sont des dyschromies, une hypochromie sur peau bronzée ou phototype élevé, ou une hyperchromie sur peau métissée avec fort pouvoir d’hyperpigmentation postinflammatoire. En cas de doute, nous n’hésitons pas à procéder à un test laser dont nous n’apprécierons le résultat que 2 mois plus tard.

Couleur rouge

Pour les couleurs rouges, nous avons choisi de travailler avec un Nd:Yag KTP 532 nm depuis 15 ans et un Nd:Yag long pulsed 1064 nm depuis 7 ans. Leur cible est l’oxyhémoglobine. Ils procèdent en une coagulation du sang dans les capillaires ciblés ; on parle de photocoagulation sélective [2].

Avec le laser à colorant pulsé (pulsed by laser), l’effet tissulaire est une photothermolyse sélective. Les durées d’impulsion très courtes, de 0,5 à 5 ms, entraînent une rupture de la paroi des vaisseaux avec apparition d’un purpura durant 1 à 2 semaines.

Les nouvelles générations de lasers à colorant pulsé permettent, en augmentant le train d’ondes, de réduire ou éviter le purpura tout en restant efficaces.

Le choix des durées d’impulsion est large, de 0,5 à 20 ms.

Le laser à colorant pulsé est le laser de référence des angiomes plans. Pour les traitements de toutes les autres dyschromies rouges, nous préférons utiliser l’association Nd:Yag KTP et Nd:Yag long pulsed [3].

Lorsque la pathologie est une érythrose, nous utilisons une longueur d’onde courte : 532 nm. En envoyant des fluences élevées avec des temps d’impulsion courts, moins d’une dizaine de millisecondes, nous envisageons, selon le type d’érythrose, 2 à 5 séances espacées de 6 semaines. Les séances sont désagréables ; la sensation de brûlure est d’autant plus intense que l’érythème est important et que la surface à traiter est grande. Le refroidissement est interdit, au risque de provoquer un spasme vasculaire rendant la cible inexistante. Après la séance, l’application de pack de froid ou de rouleau réfrigérant soulage notablement le ou la patient(e). Les suites sont relativement discrètes ; au pire, quelques croûtelles fines disparaissent en 4 jours. Le lendemain d’une séance proche des paupières inférieures, peut apparaître un œdème palpébral qui durera 2 jours. Si l’érythrose et importante et le ou la patient(e) consentant(e), on peut réduire le nombre de séances en diminuant suffisamment la durée d’impulsion pour rompre les parois vasculaires et créer un purpura qui disparaîtra en 1 à 2 semaines. L’éviction solaire est obligatoire 2 mois avant et 2 semaines après la séance.

Lorsque la pathologie est une couperose, nous choisissons le Nd:Yag KTP pour la couperose fine, avec les mêmes suites précédemment citées, ou le Nd:Yag long pulsed pour les télangiectasies plus épaisses. Les fluences envoyées sont élevées : 380 J/cm² ; les temps d’impulsion, moyens : 10 ms avec un spot de 1,5 mm. Avec ce laser, on peut observer des petits tronçons de sang coagulé, donc noirs, qui seront phagocytés en une semaine par les macrophages.

Un maquillage adapté les camoufle facilement. Ce laser est d’une remarquable efficacité sur les vaisseaux de gros diamètre superficiels ou profonds. Il efface les varicosités du nez en 1 ou 2 séances.

Un système de refroidissement intégré permet de subir la séance sans anesthésie préalable, même pour des localisations très sensibles comme les ailes du nez. L’exposition solaire est autorisée 2 semaines après la séance que l’on peut pratiquer sur phototype élevé ou peau bronzée sans risque d’achromie puisque le laser de longueur d’onde 1064 nm n’a pas d’action sur la cible mélanique superficielle.

Traitements de l’hyperpilosité

L’hypertrichose faciale, ou présence anormale de poils visibles sur des zones habituellement glabres, comme l’hirsutisme, ou la présence d’une hyperpilosité sur les zones androgénodépendantes s’observent à la suite de situations pathologiques ou lors de la périménopause. Cela constitue une cause fréquente de consultation. Après avoir éliminé une cause pathologique, nous procédons aux séances lasers si celles-ci s’avèrent être la bonne indication. En effet, les lasers épilatoires, dont l’effet est photothermique, sont capables de détruire la mélanine de la tige et du bulbe si la densité de mélanine est suffisante et s’il s’agit d’une eumélanine et non d’une phéomélanine. En clair, la pilosité idéale est constituée de poils noirs et de diamètres suffisants. Selon le phototype de la patiente, nous choisirons une longueur d’onde autour des 755 nm de l’Alexandrite, particulièrement efficace et sans risque de dyschromie sur les peaux claires, ou un Nd:Yag long pulsed sur les peaux bronzées et les phototypes IV à VI [4].

Les systèmes de refroidissement intégrés aux lasers préservent la mélanine épidermique et rendent les séances supportables sans anesthésie préalable. Avec l’Alexandrite, nous utilisons des fluences de l’ordre de 20 J/cm² avec des spots de 15 mm et des temps d’impulsion de 20 ms. Avec le Nd:Yag long pulsed, nous utilisons en général 35 J/cm² avec des spots de 10 mm pour des temps de 5 ms. Ces paramètres indicatifs sont à modifier selon le type de poils (plus épais, on diminuera les fluences et, on pourra également augmenter le temps d’impulsion) et la couleur de la peau (plus foncée, on augmentera le temps d’impulsion et diminuera les fluences). Cela implique que l’épilation des poils fins sur phototype élevé est peu efficace et que les poils roux, blonds, gris ou blancs ne peuvent pas être détruits par les lasers épilatoires. Nous informerons la patiente des limites de cette technique ; nous insisterons sur l’importance de la régularité des séances et lui expliquerons qu’elle ne doit pas épiler les poils qui pourraient apparaître avant la séance suivante au risque de compromettre l’efficacité du traitement.

Les séances sont rapides ; un passage est généralement suffisant pour détruire les poils visibles qui se recroquevillent, carbonisés, ou sont éjectés lors du tir laser. Lors des premières séances, quelques jours sont parfois nécessaires pour que la surface lasérisée soit débarrassée des poils inesthétiques. On avertira la patiente qui aura le droit de tirer sur ces résidus pilaires avec une pince. Ensuite, on attendra qu’une deuxième vague de pousse apparaisse pour procéder à la séance suivante. En moyenne, sur les mentons et lèvres nous annonçons une dizaine de séances espacées du temps de repousse des poils, c’est-à-dire de 4 à 6 semaines. Au fil du temps, les séances sont de plus en plus espacées. À la fin du traitement, lorsque la pilosité résiduelle n’est plus faite que de quelques rares poils terminaux ou de poils encore nombreux mais miniaturisés, nous passons à des séances d’épilation par électrolyse. Nous conseillons une éviction solaire de 4 à 5 jours après chaque séance et nous attendons 3 semaines après une exposition solaire avant une épilation par laser Nd:Yag long pulsed. Avec l’Alexandrite (pour les phototypes I à IV), nous nous assurons que la surface à traiter n’est plus hâlée.

En dehors du risque sérieux de stimulation pilaire paradoxale, plus fréquemment retrouvé chez les jeunes femmes méditerranéennes au statut hormonal instable, les risques majeurs des épilations laser sont des brûlures dues à l’utilisation de mauvais paramétrages ou d’un laser de longueur courte sur un phototype élevé [5, 6].

Bien pratiquée, l’épilation laser n’apporte pas simplement la dépilosité espérée ; nous avons aussi la satisfaction d’observer un véritable lissage de la région traitée. Cela explique que cette technique soit proposée avec succès dans les pili incarnati.

Traitements des anomalies de tonicité

En prévention ou en traitement du vieillissement, lorsque la peau perd son élasticité, que le tiers inférieur du visage commence à se ptoser, que l’ovale se déforme, que quelques rides fines marquent le cou, nous proposons des séances de tightening ou plus précisément de dermal tightening avec le laser Nd:Yag long pulsed. Depuis 2006, nous avons pratiqué des séances de dermal tightening sur plus de 100 patientes dont l’indication de lifting n’était pas encore justifiée mais dont les signes de perte de tonicité étaient évidents.

Nous obtenons cet effet par action thermique sur le derme en épargnant l’épiderme grâce à son refroidissement efficace simultané.

L’augmentation consécutive de la température dermique à 45 °C entraîne la libération de heat shock proteins (HSP) 70 et l’activation du TGF-β [7]. Lors des phénomènes inflammatoires, on a pu mesurer que la fibronectine et le collagène I diminuent ainsi que le rapport collagène I/collagène III, ce qui déclenche un processus de régénération. La stimulation des fibroblastes est à l’origine d’un néocollagène observé en microscopie électronique [8–10].

Nous pratiquons 4 séances espacées de 3 à 4 semaines. Ces séances douloureuses nécessitent une anesthésie de contact 40 minutes avant le traitement.

Une première phase est pratiquée avec une pièce à main de 10 mm, pendant 50 ms, à 50 J/cm² et un refroidissement simultané par tétrafluoroéthane en spray intégré dans la pièce à main. Nous réalisons trois passages successifs sur chaque zone anatomique. La deuxième phase, ou painting, se fait avec une pièce à main de 6 mm de diamètre pendant 0,25 ms à 15 J/cm². Cela consiste, avec une fréquence rapide, en un mouvement de balayage de façon à chauffer chaque zone anatomique jusqu’à ce que la sensation de cuisson rende le soin désagréable.

La séance dure au total une vingtaine de minutes pour le traitement des pommettes jusqu’aux clavicules. Les suites sont simples ; la peu est rosie avec parfois des macules rouges, apparues lors de la première phase, de la taille des spots – elles disparaissent spontanément en quelques heures.

Après un effet bonne mine immédiat spectaculaire, mais transitoire, le résultat durable n’est observé par la patiente que plusieurs semaines après les séances.

Dans notre étude, 70 % des patients ont remarqué un gain de tonicité, de fermeté, avec une amélioration notable de la texture de leur peau. Nous annonçons avant le traitement que le maximum d’efficacité est observé 6 mois après la dernière séance et que des séances d’entretien, selon les cas une tous les 4 à 6 mois, sont nécessaires.

Traitements des anomalies de surface

Depuis l’apparition du laser CO₂ pulsé en 1991, les technologies ne cessent d’évoluer à la recherche de la machine idéale qui permettra de retrouver une peau lisse en un minimum de séances et avec le moins de suite possible (fig. 3.11) [11].

Fig. 3.11 Les lasers : positionnement des lasers en fonction de leur longueur d’onde et de leur coefficient d’absorption dans les tissus.

Si les lasers CO₂ pulsés restent des lasers de référence du relissage cutané tant dans leur efficacité que dans la durabilité des résultats, ils sont aujourd’hui peu pratiqués. En effet, les suites extrêmement lourdes (le derme est mis à nu), la cicatrisation longue, l’érythème postinflammatoire de plusieurs mois, l’achromie définitive retardée, etc. font réfuter par la majorité des patients ces traitements lorsqu’on leur propose [12].

Les lasers CO₂ pulsés sont des lasers ablatifs, impulsionnels, de 10 600 nm, longueur d’onde dont la cible est l’eau. Chaque passage de laser entraîne par photocoagulation une ablation de 40 microns de couche de peau [13]. Ces traitements se pratiquent sous anesthésie locale, tronculaire, régionale ou générale selon le patient, la surface à traiter et l’indication.

Lors de la cicatrisation, un nouvel épiderme est fabriqué. Une néocollagenèse non cicatricielle à l’origine de la remise en tension dermique est observée en même temps que le lissage épidermique.

Laser Erbium Yag

Pour le traitement de relissage, depuis 1995, nous avons choisi un laser Erbium Yag (voir fig. 3.11). Avec sa longueur d’onde de 2940 nm qui correspond au pic d’absorption maximal de l’eau, l’effet du tir laser provoque une volatilisation cellulaire. Chaque passage enlève une vingtaine de microns de couche de peau avec peu d’effet thermique. Le nombre de passage dépend de l’indication à traiter.

Ce laser purement ablatif n’est pas coagulant. Dès que l’on observe un saignement punctiforme, on a atteint le derme papillaire.

Nous considérons que c’est un avantage car nous situons exactement notre profondeur d’action en fonction de la séméiologie de la peau lasérisée. Une anesthésie de contact, associée à une hypnose verbale, est suffisante même lors de séances très ablatives. La cicatrisation rapide en 6 jours est suivie d’un érythème durant 1 à 3 mois.

Si nous apprécions les résultats de lissage de surface avec ce laser, nous regrettons l’absence de remise en tension (effet shrinkage) du laser CO₂ pulsé [14].

vidéo 3.2

Lasers fractionnés ablatifs

Ces lasers permettent une vaporisation des tissus en laissant des intervalles de peau saine (fig. 3.12) afin d’obtenir une cicatrisation plus rapide et une éviction sociale moindre ainsi que des effets secondaires plus prévisibles. Ils permettent de traiter également des cicatrices chéloïdes (fig. 3.13).

Fig. 3.12 Histologie.

A. Puissance 5 Watt : destruction épidermique, 300 μ QS HP, 3,5 ms pulse, surface de traitement : 20 %. B. Puissance 11 : Watt : 110 μm d’épaisseur, 210 μm de diamètre, 180 μ QD HP, 16 ms pulse, surface de traitement 20 %.

Fig. 3.13 A. Cicatrice chéloïde avant traitement. B. Cicatrice en cours de traitement au laser fractionné CO₂. C. Même cicatrice après 5 séances de laser CO₂ fractionné.

La technologie du fractionnement est possible avec les lasers ablatifs CO₂ et Erbium Yag.

Le laser CO₂ à 10 600 nm associe des effets ablatifs et des effets thermiques : les lasers Erbium à 2940 nm ou 2790 nm ont une affinité dix fois supérieure pour l’eau et donc moins d’effet thermique.

Le principe du fractionnement est le même que dans le cas précédent – créer les mêmes MTZ, mais dans le cas des lasers ablatifs, par vaporisation des tissus et de l’épiderme.

Les lasers ablatifs pulsés font une abrasion photomécanique. Leur action est réalisée sur un plan horizontal. Avec les lasers fractionnés, on recherche l’action sur un plan vertical avec effet tenseur.

Avec le CO₂ fractionné, selon l’indication, le phototype, nous choisissons un effet photoablatif ou un effet thermique en modulant les temps d’impulsion et les fluences [18] (fig. 3.14).

Fig. 3.14 Laser ablatif péribuccal et fractionné latéralement.

Nous avons préféré un laser CO₂ fractionné pour le traitement du vieillissement facial et extrafacial photo-induit, les cicatrices d’acné, les peaux épaisses et séborrhéiques, les hyperplasies sébacées, certaines cicatrices post-traumatiques ou chirurgicales, etc.

Déroulement du traitement

Il se décline en 1 à 3 séances espacées de 2 mois au minimum, pouvant nécessiter une anesthésie topique ou par air froid pulsé.

Sur une peau de phototype inférieur à V, démaquillée, nettoyée et séchée (protection oculaire par coque obligatoire), la pièce à main est posée perpendiculairement à la peau. Les tirs sont jointifs et recouvrent toute la zone à traiter. La séance dure une dizaine de minutes pour un visage (fig. 3.15 et 3.16 ; vidéo 3.3).

Fig. 3.15 Séances de laser CO₂ fractionné.

A. Avant la séance. B. Immédiatement en fin de séance. C. Après 1 mois.

Fig. 3.16 A, B. Avant et après 3 séances de laser CO₂ fractionné pour cicatrices d’acné (20 W, 1000 ms, 700 esp, Stack 4; aucun complément d’injection). Noter le caractère rajeunissant du traitement en plus de l’amélioration des cicatrices d’acné.

vidéo 3.3

Les suites opératoires peuvent être minimes, avec peu ou pas d’éviction socioprofessionnelle, ou plus importantes, avec œdèmes, rougeurs et suintements pouvant durer plus de 8 jours. Le traitement pré-laser comporte l’application de pommade anesthésiante de contact au moins 1 heure avant la séance. En cours de séance, l’application d’un pack de glace est agréable. Les soins post-traitement comportent un nettoyage au sérum physiologique, puis l’application de crème cicatrisante et de Fucidine® jusqu’à disparition des croûtelles.

Dans ce cas, un érythème postcicatriciel peut persister 3 à 4 semaines. Selon la durée d’impulsion choisie, nous pouvons observer un saignement punctiforme avec croûtelles secondaires.

L’éviction socioprofessionnelle sera plus longue. Nous avons, hélas, remarqué que plus les suites étaient lourdes, meilleurs étaient les résultats. Nous associons souvent pour des régions marquées, comme le plissé solaire, dans la même séance, un passage en mode ablatif de toute la surface épidermique puis un deuxième passage en mode fractionné. Les suites sont alors plus longues, mais les résultats plus satisfaisants (fig. 3.17).

Fig. 3.17 Face complète sans la zone périorbitaire : 30 W, 2 ms ; 200 μm. Zone périorbitaire : 22 W, 1 ms, 500 μm. Second passage périoral : 30 W, 1,5 ms, 200 μm.

(Remerciements au Dr Deborah S. Sarnoff, New York.)

Les effets secondaires sont les mêmes que pour les lasers non ablatifs : pigmentation, folliculite, risque infectieux (herpes, acné). La prévention du risque de surinfection herpétique est indispensable [19].

Les lasers fractionnés sont des lasers permettant de s’adapter à chaque patient et, chez un même patient, à chaque zone anatomique en jouant sur l’énergie et l’espacement des points.

L’indice de satisfaction des patients est élevé, et les résultats sont souvent visibles.

Ils représentent un réel progrès grâce aux possibilités de traitement de régions extrafaciales.

Les séquelles irréversibles sont rares (dyschromies, cicatrices) en regard du très grand nombre de procédures pratiquées depuis 5 ans.

Conclusion

La gamme de plus en plus étendue de lasers permet de répondre aux problèmes liés au vieillissement cutané avec une efficacité indéniable.

Les patients doivent être informés des risques, de la durée de l’éviction sociale et des éventuelles suites, sachant que tout traitement au laser efficace peut induire des effets secondaires généralement réversibles.

Malgré la relative ancienneté de la technologie anti-âge par l’utilisation des lasers, celle-ci reste encore expérimentale et les résultats dépendent de la réactivité de chaque individu.

Toutefois, la pratique du laser n’est possible qu’après un apprentissage rigoureux. La technologie laser étant aujourd’hui devenue une spécialité à part entière, elle doit être encadrée par un enseignement théorique et pratique par des professionnels reconnus.

Références

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[2] Adrian R.M., Tanghetti E.A. Long pulse 532-nm laser treatment of facial telangiectasia. Dermatol Surg. 1998;24(1):71–74.

[3] Cassuto D.A., Ancona D.M., Emanuelli G. Treatment of facial telangiectasias with a diode-pumped Nd:Yag laser at 532 nm. J Cutan Laser Ther. 2000;2(3):141–146.

[4] Tanzi E.L., Alster T.S. Long-pulsed 1064-nm Nd:Yag laser-assisted hair removal in all skin types. Dermatol Surg. 2004;30(1):13–17.

[5] Alajlan A., Shapiro J., Rivers J.K., MacDonald N., Wiggin J., Lui H. Paradoxical hypertrichosis after laser epilation. J Am Acad Dermatol. 2005;53(1):85–88.

[6] Desai S., Mahmoud B.H., Bhatia A.C., Hamzavi I.H. Paradoxical hypertrichosis after laser therapy : a review. Dermatol Surg. 2010;36(3):291–298. Epub 2010 Jan 19

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Radiofréquence cutanée

J. Huth

La perte de tonicité cutanée est une plainte habituelle des patients après 50 ans. Le désir de rajeunissement était présent déjà dans l’ancienne Égypte, comme en témoignent les écrits des papyrus en 1560 avant J.-C.

L’évolution rapide des lasers de resurfacing a été possible par une demande croissante des patients pour des méthodes non invasives. Cependant, leur préférence va aux lasers non ablatifs, ou aux lasers fractionnés, qui donnent une amélioration plus subtile et plus rapide de la texture cutanée, moins de risques de complication, et une éviction sociale moins longue. La radiofréquence est fondée sur une réaction totalement différente de la réaction photothermale des lasers. Ceux-ci utilisent l’énergie lumineuse pour créer de la chaleur, alors que la radiofréquence produit un courant électrique qui génère de la chaleur à travers des résistances que sont le derme et les tissus sous-cutanés, en particulier le tissu graisseux, de haute impédance [1, 2].

Principe de la radiofréquence

C’est l’émission d’ondes radio, sous formes de vagues de hautes fréquences allant de 1 méga Hertz (MHz) à 30 giga Hertz, elles-mêmes subdivisées en sous-catégories. La fréquence du secteur (220 V, 380 V) est de 50 Hz, celle de l’électrochirurgie est de 500 Hz, celle utilisée en radiochirurgie est de 1 à 4 MHz, celle de la télévision est de 5 MHz, et celle des micro-ondes est de 2500 MHz.

Plus la fréquence est importante, plus la longueur d’onde diminue (fig. 3.18). Les fréquences médicalement concernées sont les hautes fréquences de 1 Mhz à 4 Mhz dont la longueur d’onde est de l’ordre de 100 m. Les lésions tissulaires créées sont inversement proportionnelles à la longueur d’onde. Ainsi, plus le générateur est puissant, plus la longueur d’onde est courte, moins les lésions sont importantes, et mieux elles cicatrisent [3–5]. En effet, l’impédance des tissus (qui est la résistivité d’un corps en fonction de la fréquence du courant appliqué) diminue en fonction de la fréquence du courant qui les traverse.