Chapitre 3 Lésions planes

Macule

Si la lésion n’est pas palpable, il s’agit d’une modification localisée de la couleur de la peau. Ces lésions sont classiquement appelées macules si elles mesurent moins de 2 cm et taches (patch chez les Anglophones) si elles mesurent plus. Cette séparation des macules et des taches selon leur diametre n’a aucun intérêt pratique et le terme de macule sera donc utilisé pour désigner les modifications localisées de la couleur de la peau quelle que soit leur taille. Les macules sont classées en fonction de leur couleur.

Une macule peut résulter d’une anomalie siégeant exclusivement dans l’épiderme (ex. : vitiligo, lentigine : fig. 3-1 et 3-2), dans le derme (ex. : pétéchie, exanthème maculopapuleux médicamenteux : fig. 3-3), ou dans l’épiderme et le derme (ex. : hyperpigmentation post-inflammatoire : fig. 3-4). Les macules peuvent être classées selon leur couleur et les effets de la vitropression. Les macules dyschromiquespeuvent être blanches (ex. : vitiligo : fig. 3-1), pigmentées (ex. : lentigo : fig. 3-2), bleu gris (ex. : tache mongolique : fig. 3-5) ou jaunes (ex. : xanthome plan).

Fig. 3-1 Macule blanche. Vitiligo. La macule est une anomalie localisée de la couleur ou de la transparence de la peau. Par définition, une macule n’est pas palpable. Dans cet exemple, il s’agit d’une macule blanche au cours d’un vitiligo. Le vitiligo entraîne une dépigmentation de la peau. C’est une affection de cause inconnue, de mécanisme auto-immun, qui peut parfois être associée à d’autres affections auto-immunes, comme une thyroïdite ou une maladie de Biermer. Noter que le duvet sur la macule leucodermique est également dépigmenté.

Fig. 3-2 Macules pigmentées. Lentigo. Macules brunes multiples des lèvres. Il s’agit de lentigo des muqueuses. Lorsqu’ils sont comme ici multiples et sur les lèvres, il faut savoir évoquer la possibilité d’un syndrome de Peutz-Jeghers [cf. chapitre 15), dont elles peuvent être le marqueur. Dans ce syndrome, les lentigos sont associés à une polypose digestive et à un surrisque de certains cancers non digestifs.

Fig. 3-3 Exanthème maculopapuleux. Réaction cutanée après prise de DiAntalvic. L’exanthème désigne l’apparition rapide, éruptive, de lésions cutanées circonscrites, sur presque tout le tégument. Les lésions peuvent être confluentes, comme dans cet exemple. Il s’agit de macules, de papules et de plaques rouges. Dans cet exemple, l’éruption était la conséquence d’une allergie médicamenteuse («réaction cutanée médicamenteuse») à un antalgique. Ce type de réaction médicamenteuse est fréquent [cf. chapitre 12). Après arrêt du médicament, les lésions disparaissent en quelques jours.

Fig. 3-4 Macules post-inflammatoires du dos. Lichen (plan). Macules pigmentées brunes de teinte marquée ou discrète, séquellaires d’un lichen. Selon le phototype de l’individu, de nombreuses dermatoses inflammatoires peuvent laisser persister de façon passagère ou durable, des séquelles hypopigmentées («hypopigmentation post-inflammatoire») ou hyperpigmentées («hyperpigmentation post-inflammatoire»). Elles ne sont pas caractéristiques sur le plan histopathologique et ne permettent donc pas de diagnostic rétrospectif.

Fig. 3-5 Macule céruléodermique. Tache mongolique. Macule bleu gris étendue, mesurant plusieurs centimètres, chez un nouveau-né. Ces lésions, appelées taches mongoliques, sont fréquentes chez les nouveau-nés d’origine asiatique et nord-africaine. Elles n’ont pas de signification particulière et elles régressent généralement avec l’âge.

Les macules rouges méritent une mention spéciale du fait de leurs particularités séméiologiques et de leur fréquence. Elles peuvent résulter d’une vasodilatation active ou passive (ex. : exanthème, cyanose : fig. 3-3 et 3-6) ou par accumulation sanguine intravasculaire (ex. : angiome : fig. 3-7). Elles disparaissent alors à la vitropression, par opposition aux macules purpuriques qui résultent de dépôts extravasculaires de globules rouges et qui persistent à la vitropression (fig. 3-8).

Fig. 3-6 Cyanose dans le cadre d’un syndrome hépatopulmonaire. Aspect bleuté des lèvres et des extrémités, typique d’une cyanose centrale. La cyanose centrale traduit une réduction significative de l’oxygénation artérielle (au moins 2 à 3 g/d’hémoglobine désaturée/100 mL), alors que la cyanose périphérique est la conséquence d’une extraction exagérée d’oxygène dans les tissus périphériques, ce qui explique son siège aux extrémités et au nez et son respect des muqueuses.

Fig. 3-7 Macule angiomateuse. Malformation capillaire («angiome plan»). Macules rouge foncé «angiomateuses» systématisées sur le territoire V-2 au cours d’un angiome plan type flammeus. Ce type d’angiome n’est pas rare. Lorsqu’il est systématisé, comme ici sur le territoire d’une branche du nerf trijumeau, il peut être l’expression d’une angiomatose cutanéoéningée dans le cadre d’un syndrome de Sturge-Weber. Cela est particulièrement vrai s’il siège dans le territoire V-1.

Fig. 3-8 Macule purpurique. Vitropression. Macule rouge ne disparaissant pas lorsqu’on applique une pression sur la peau avec un verre transparent qui permet de chasser le sang contenu dans les vaisseaux (manœuvre de la vitropression) : il s’agit donc d’un purpura, qui résulte d’une hémorragie intracutanée ; les globules rouges n’étant plus dans les vaisseaux, la couleur persiste malgré la vitropression.

Érythème

L érythème est une rougeur localisée (fig. 3-9) ou diffuse de la peau, s’effaçant à la vitropression, permanent ou paroxystique, parfois réticulée (livédo) (fig. 3-10), parfois bleutée (érythrocymose). La couleur varie du rose pâle au rouge foncé. L’érythème s’associe souvent à une desquamation pour réaliser des lésions érythématosquameuses (cf. fig. 2-7).

Fig. 3-9 Macule érythémateuse médioplantaire. Érythème pigmenté fixe. L’érythème pigmenté fixe est une réaction cutanée à un médicament, qui récidive toujours au même endroit, à chaque nouvelle prise du médicament et qui évolue vers une pigmentation (post-inflammatoire) séquellaire.

Fig. 3-10 Livédo. Un érythème qui dessine des mailles. Ici, le livédo est pathologique. Il est différent du livédo physiologique [cf. fig. 22-1), fréquent, notamment chez les nouveau-nés, dont les mailles sont fines, régulières et fermées. Chez ce malade, les mailles sont épaisses (≥ 1 cm), très violacées, et ne se ferment pas toujours. Ce type de livédo est la traduction d’une vasculopathie thrombosante. Dans cet exemple, le livédo est symptomatique d’un syndrome de Sneddon, où il s’associe à des accidents vasculaires cérébraux itératifs.

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