Chapitre 3. Le travail en équipe pluri-professionnelle
1. L’équipe pluridisciplinaire : cadre général
La personne qui nécessite des aides et des soins, continus ou épisodiques, peut avoir recours à de multiples services et professionnels. Ceux-ci ne peuvent garantir la cohérence de leurs aides et soins qu’en travaillant ensemble, même s’ils n’exercent pas dans le même lieu, ni au même moment.
A. Qu’est-ce qu’une équipe pluridisciplinaire ?
C’est un collectif de professionnels de l’aide et du soin qui prend en charge ou prend soin d’une personne. Les personnes malades sont accueillies dans les différents lieux de soins et d’aide :
• en établissement sanitaire : service d’hospitalisation ou ambulatoire (consultation mémoire, hôpital de jour) ;
• en établissement d’hébergement : EHPAD, accueil de jour, hébergement temporaire, accueil de nuit ;
• à domicile : service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), service d’auxiliaires de vie sociales (SAVS), service polyvalent d’aide et de soins a domicile (SPASAD).
B. Les professionnels concernés
• Des médecins généralistes, des spécialistes (gériatres, neurologues, psychiatres), des médecins d’institutions territoriales (Conseil général), des médecins coordinateurs d’EHPAD.
• Des auxiliaires de soins et paramédicaux : psychologues (neuropsychologues), ergo- thérapeutes, psychomotriciens, infirmiers libéraux, infirmiers coordinateurs, kinésithérapeutes, orthophonistes, aides-soignants (AS), assistants de soins en gérontologie (ASG), aides médico-psychologiques (AMP), auxiliaires de vie sociale (AVS), assistantes sociales.
2. Les objectifs de l’équipe pluridisciplinaire
L’objectif est d’offrir la bonne prestation, à la bonne personne, au bon moment, dans la continuité.
L’équipe pluridisciplinaire va se concerter :
• régulièrement de manière restreinte : staff ou réunion de synthèse hebdomadaire ;
• à la demande d’un partenaire lors de moments décisifs : orientation thérapeutique, propositions d’aides nouvelles.
Mme J a une maladie d’Alzheimer et est suivie par le SSIAD depuis 3 ans. Elle vit avec son mari très aidant, mais qui a du mal à accepter l’état de sa femme ainsi que les aides. Les premiers interlocuteurs à domicile sont les infirmières coordinatrices et les aides soignants du SSIAD. Ils constatent que M. est angoissé par la préparation des repas mais ne veut pas demander d’aide. L’infirmière coordinatrice et la direction contactent les équipes médico-sociales chargées de l’APA et le CCAS pour pouvoir faire une proposition coordonnée au couple.
3. Le fonctionnement des équipes
Ce fonctionnement diffère selon le lieu d’exercice :
• la pratique à l’hôpital ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : l’équipe pluridisciplinaire est hiérarchisée avec des médecins, un cadre de santé qui organise et coordonne la planification des interventions des auxiliaires de soins, des services sociaux. Ces professionnels ont des temps de transmission quotidiens et des temps de synthèse ou de régulation ;
• la pratique à domicile : l’équipe est constituée de services et professionnels le plus souvent juxtaposés qui doivent s’organiser pour se rencontrer, dans le lieu de travail de l’un d’eux, SSIAD, cabinet infirmier, cabinet médical, CCAS… Cette équipe est plus « virtuelle » et moins hiérarchisée que l’équipe hospitalière ou de l’EHPAD. Elle travaille aussi à partir de la prescription médicale pour la partie soins. Les transmissions entre ses membres sont réalisées le plus souvent par téléphone, parfois par mail (en sécurisant la transmission) et sur le dossier patient présent au domicile, parfois un simple cahier de transmissions de type « écolier » ;
• les réseaux, CLIC, et surtout MAIA : pour pallier les carences de transmissions, les politiques publiques ont encouragé la pratique dite de « coordination ». Les expérimentations de ces modes d’intégration permettent aux professionnels de mieux se connaître et se reconnaître. Ils permettent un gain de temps, évitent que le même acte soit effectué deux fois et facilitent l’accès aux droits et aux soins pour le malade ou la personne aidée.
4. Les transmissions
A. Les aspects réglementaires
a. Aspect législatif
La loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, autorise les professionnels de santé à échanger des informations relatives à un même patient, sauf opposition de sa part ou de la personne de confiance.
b. Dossier patient (équipe pluridisciplinaire)
Chaque corps de métier doit consigner ses transmissions sur le dossier. Chaque document du dossier de soins comporte l’identité du patient et l’identité du membre de l’équipe ayant recueilli l’information ou ayant réalisé le soin…