Rappel anatomique et physiopathologique

Le nerf tibial, une des principales branches terminales du nerf ischiatique, est un nerf mixte issu du plexus lombo-sacré (L4-S3), il se détache du nerf ischiatique au niveau du tiers inférieur de la cuisse. Il chemine ensuite en profondeur jusqu’au milieu de la fosse poplitée entre les muscles semi-tendineux et biceps fémoral. Au niveau de la jambe, il descend entre les deux chefs du muscle gastrocnémien et le muscle poplité, il pénètre ensuite sous l’arcade fibreuse du muscle soléaire pour continuer son cheminement en arrière des muscles profonds de la loge postérieure. Un syndrome de compression du nerf tibial par l’arcade du muscle soléaire accompagné de douleurs vives et d’irradiations distales a été décrit, mais reste rare.

Le nerf tibial innerve les muscles poplité, plantaire, soléaire et les deux chefs du muscle gastrocnémien en amont de l’arcade et les muscles tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et long fléchisseur de l’hallux dans la loge postérieure profonde. Au niveau de la face postérieure de la jambe, il donne naissance au nerf cutané sural médial, qui s’anastomosera à une branche du nerf fibulaire commun pour former le nerf sural (voir chapitre 3 – Le syndrome des nerfs cutanés dorsaux du pied).

Le nerf se dirige ensuite vers la malléole médiale où il rejoint l’artère et la veine tibiales, il est accompagné par les tendons des muscles tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et long fléchisseur de l’hallux. Il poursuit sa course dans un tunnel ostéofibreux, le canal tarsien postérieur. Ce canal se situe en dessous de la malléole médiale, il est formé par le bord postérieur de la malléole médiale, par le talus et le calcanéus en profondeur et recouvert par le rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils. Nous avons opté pour la dénomination «canal tarsien postérieur», communément appelé «canal tarsien», car nous décrivons au quatrième chapitre de cet ouvrage le syndrome du canal tarsien antérieur, impliquant le nerf fibulaire profond.

En dessus du bord inférieur du rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils, le nerf se divise en deux branches, les nerfs plantaires médial et latéral responsables de l’innervation cutanée de la plante du pied jusqu’aux orteils et des muscles intrinsèques de la face plantaire du pied (voir chapitre 2 – La fasciite plantaire et la métatarsalgie). En dessus du canal tarsien postérieur, le nerf tibial donne naissance au rameau calcanéen médial, qui se divise en deux ou trois branches, qui innervent la peau des faces médiale et plantaire du talon.

La compression du nerf tibial au niveau du canal tarsien postérieur est comparable à celle du nerf médian au niveau du canal carpien. Le nerf est très sensible à l’ischémie locale et les signes initiaux restent longtemps sensitifs, les signes moteurs n’apparaissent que tardivement.

Étiologie – liste d’exemples non exhaustive

Un surmenage fonctionnel : position debout prolongée, montée d’échelle ou d’escaliers, marche, course à pied, sport de saut, danse classique, cyclisme, basket-ball ou tennis.

Une élongation statique : pied plat, position en valgus du talon, pronation excessive du médiotarse, hyper- ou hypomobilité du pied.

Une élongation traumatique des structures neurovasculaires à la face médiale de la cheville et du pied: entorse de la cheville et du pied en éversion.

Une compression : ténosynovite des muscles longs fléchisseurs des orteils ou du muscle tibial postérieur, épaississement fibreux des gaines des tendons et du rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils, exostose posttraumatique (suite à une entorse en valgus, une fracture malléolaire médiale, une fracture du talus ou du calcanéus), kyste ganglionnaire, neurinome ou lipome, tout facteur réduisant le diamètre du canal tarsien.

Un œdème, un hématome ou une cicatrice posttraumatique. Un hématome engendré par une déchirure du chef médial du muscle gastrocnémien.

Une hypertrophie du muscle abducteur de l’hallux ou la présence de muscles surnuméraires. Un rétrécissement congénital de la gouttière où passe le nerf tibial.

Une luxation talo-crurale, une ostéoarthrose ou une ostéoarthrite de la cheville.

Tableau clinique

Douleur locale au niveau de la malléole médiale avec irradiation vers les faces médiale et/ou plantaire du talon, vers la voûte plantaire et parfois proximale vers la partie médiale de la jambe, rarement plus haute. Douleur de types brûlure ou crampe, augmentée par la mise en tension, la pression ou le tapotement (Tinel) du nerf dans les régions rétro- et infra-malléolaires, de la plante du pied et des orteils.

Paresthésies, engourdissements ou dysesthésies: peau cartonnée, tension et pression, surtout localisés dans le territoire d’innervation du nerf plantaire médial ; les deux tiers médiaux de la voûte plantaire, l’hallux et les trois premiers orteils. Troubles sensitifs, le plus souvent hypoesthésie, rarement hyperesthésie ou anesthésie.

Parfois troubles vasomoteurs avec perturbation de la transpiration, œdème de la région malléolaire médiale, troubles trophiques cutanés dans le territoire d’innervation du nerf tibial. Rarement troubles moteurs ou vasculaires.

Symptomatologie «en crises», surtout nocturne ou après une longue période de station debout, une longue marche ou course à pied. Symptomatologie parfois bilatérale, surtout en cas d’anomalies statiques.

Symptomatologie de type talalgie ou fasciite plantaire augmentée par le valgus du calcanéus, la flexion dorsale de la cheville, l’abduction avec pronation du médiotarse et l’extension des orteils. Le varus du calcanéus peut, suite à un relâchement du rétinaculum des muscles fléchisseurs, soulager les douleurs.

Structures d’interfaces mécaniques

Le canal tarsien postérieur.

Le rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils.

Les tendons et les gaines tendineuses des muscles fléchisseurs des orteils.

Le tendon et la gaine tendineuse du muscle tibial postérieur.

Les plans cutanés et subcutanés de la face médiale de la cheville et du pied.

Le muscle abducteur de l’hallux.

L’arcade fibreuse du muscle soléaire.

Les muscles ischio-jambiers.

Le muscle piriforme.

Les foramens intervertébraux lombaux.

Le canal rachidien lombal.

Diagnostic différentiel^*

Syndrome radiculaire S1.

Plexopathie lombo-sacrée.

Syndrome du muscle piriforme et sciatalgie en relation avec les muscles ischio-jambiers.

SMD des muscles longs fléchisseurs des orteils, tibial postérieur et abducteur de l’hallux.

Ténosynovite des muscles tibial postérieur, longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux.

Tendinopathie du tendon calcanéen.

Syndrome de la loge postérieure de la jambe.

Fracture de stress du calcanéus.

Atrophie du coussinet adipeux du talon.

Fasciite plantaire ou rupture du fascia plantaire.

Maladie de Haglund ou maladie de Sever.

Névrome de Morton.

Dysfonction articulaire talo-crurale ou subtalaire.

Neuropathie diabétique, algoneurodystrophie sympathique réflexe, spondyloarthropathie, goutte, artérite des membres inférieurs, etc.

Intérêt clinique

Le nerf tibial possède une anatomie complexe dans les régions infra-malléolaire et médio-plantaire. Ses divisions et la mobilité articulaire le rendent vulnérable. Des dysfonctions et des changements structuraux de ses interfaces mécaniques comme par exemple: un rétrécissement du canal tarsien postérieur associés à la mise en tension du nerf peuvent engendrer un syndrome de compression. Le rameau calcanéen médial peut être comprimé au niveau du rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils. La neurocompression du nerf tibial dans le canal tarsien postérieur donne une symptomatologie de type calcanéodynie aggravée en station debout prolongée, à la marche ou à la course à pied, surtout sur surfaces dures.

Les deux branches terminales du nerf tibial : les nerfs plantaires médial et latéral se trouvent dans deux compartiments différents du tunnel. Le nerf plantaire médial subit plus de contraintes mécaniques que le nerf plantaire latéral. Des fibres tendineuses originaires du muscle abducteur de l’hallux participent à la formation du canal tarsien postérieur. La dysfonction de ce muscle contribue considérablement à la symptomatologie du nerf tibial (voir chapitre 2 – La fasciite plantaire et la métatarsalgie).

Les diagnostics de talalgie, calcanéodynie, épine calcanéenne et fasciite plantaire évoquent des syndromes dont l’étiologie peut être pour une partie neurogène.

Bilan diagnostique

À l’inspection, le praticien observe souvent un discret gonflement rétro- ou infra-malléolaire, dans le territoire du rameau calcanéen médial. La présence d’un hématome, provenant d’une déchirure musculaire du chef médial du muscle gastrocnémien ou du muscle soléaire explique une symptomatologie douloureuse accompagnée de paresthésies dans la phase aigüe.

Le sujet peut souvent reproduire sa douleur et ses paresthésies dans le territoire du nerf tibial en réalisant des mouvements du pied : pronation, pronation avec éversion et flexion dorsale au niveau de la cheville. Ces mouvements précis serviront de point de départ au praticien pour déterminer et adapter ses tests neurodynamiques (voir Préambule – démonstration fonctionnelle).

La diminution du sens vibratoire et l’hypoesthésie sont des signes cliniques précoces d’une éventuelle neurocompression du nerf tibial. Le signe de Tinel positif est assez constant, fiable et considéré comme un signe objectif de mise en évidence d’une neurocompression. La force musculaire au niveau du pied reste souvent normale.

Le praticien doit rester vigilant quant au diagnostic différentiel. La douleur peut irradier en direction proximale, tout syndrome neurogène douloureux en amont tel qu’un syndrome de compression au niveau: du muscle soléaire, de la fosse poplitée, de la cuisse ou de la région glutéale (nerf ischiatique) doit être envisagé. La talalgie et la calcanéodynie neurogène peuvent être dues à une compression du rameau calcanéen médial ou du premier rameau du nerf plantaire latéral (voir chapitre 2 – La fasciite plantaire et la métatarsalgie).

Traitement manuel

En phase aigüe, le praticien diminue la tension exercée sur le nerf en positionnant le genou en flexion et augmente le diamètre du canal tarsien en amenant la cheville en légère flexion plantaire dans une position intermédiaire entre inversion et éversion du pied. Dans cette position, il peut effectuer un neuromassage et des glissements alternés pour drainer la congestion locale en stimulant le retour veineux, ce qui améliore l’oxygénation des structures nerveuses, l’effet sédatif est immédiat.

En phase subaigüe, si le bilan diagnostique révèle une restriction de mobilité au niveau des articulations talo-crurale et/ou subtalaire, le praticien les mobilise analytiquement pour retrouver la physiologie optimale nécessaire à la bonne irrigation des structures nerveuses.

Les techniques directes par palpation du nerf tibial donnent de bons résultats. Le sujet doit les apprendre et les appliquer plusieurs fois par jour pendant plusieurs semaines. Dans le cas de signes neurologiques persistants ou chroniques, le pronostic est souvent plus réservé.