3. Foie


Foie


Jacqueline Fontugne et Dominique Wendum, Relecture Olivier Chazouillères



Nouveau programme


Item 163. Hépatites virales


Item 301. Tumeurs du foie primitives et secondaires


Item 276. Cirrhose et complications


Item 215. Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant


Ancien programme


Item 83. Hépatites virales


Item 151. Tumeurs du foie primitives et secondaires


Item 228. Cirrhose et complications


Item 242. Hémochromatose



Item 163 (item 83) – Hépatites virales






II Généralités


Le diagnostic d’hépatite virale aiguë est clinique et biologique : pas d’indication de la ponction-biopsie hépatique (PBH) en cas d’hépatite aiguë (sauf cas exceptionnels).


La PBH peut être indiquée en cas d’hépatite virale chronique (B, B + delta, C).



A Ponction biopsie hépatique (PBH) et hépatites chroniques virales : les lésions élémentaires



• Infiltrat inflammatoire portal, plutôt lymphocytaire.


• Nécrose hépatocytaire ou activité histologique qui comprend :


– la nécrose périportale (= nécrose parcellaire = hépatite d’interface) : destruction de la lame bordante hépatocytaire par des cellules inflammatoires (figure 3.2) ;


– l’inflammation et nécrose lobulaire (figure 3.3), dont on précise l’étendue :


– nécrose focale : nécrose d’un ou de quelques hépatocytes (corps acidophiles = hépatocyte en apoptose),


– nécrose confluente : nécrose d’un grand groupe d’hépatocytes voisins,


– nécrose en pont : nécrose confluente systématisée d’un vaisseau à un autre (souvent d’une veine centrolobulaire à un espace porte).
N.B : l’activité histologique n’est pas strictement corrélée à l’activité sérique des transaminases.


• Fibrose : à point de départ portal puis s’étend plus ou moins dans le lobule pour former des septa ou des ponts fibreux. Au maximum, elle réalise une cirrhose :


– pont fibreux : fibrose reliant deux structures vasculaires entre elles (deux espaces portes, ou un espace porte et une veine centrolobulaire ou deux veines centrolobulaires) (figure 3.4) ;


– septa : travée de fibrose traversant la biopsie (a la même valeur qu’un pont pour l’établissement d’un score de fibrose) ;


– cirrhose : destruction de l’architecture par de la fibrose mutilante délimitant des nodules.





L’évaluation de la fibrose nécessite la réalisation de colorations spéciales.





III Hépatite B chronique


Le diagnostic positif d’hépatite chronique virale B est biologique, et défini par un antigène HBs positif de plus de six mois.


La PBH est habituellement recommandée s’il existe une élévation des transaminases et/ou une charge virale élevée, car il est alors possible de trouver des lésions tissulaires assez importantes (activité ou fibrose ≥ 2 en METAVIR) pouvant justifier un éventuel traitement. L’indication de la PBH doit être portée par un médecin spécialiste. Les méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose sont moins bien validées que dans l’hépatite C.


Le compte-rendu d’anatomie pathologique précisera toujours :





IV Hépatite C chronique


Le diagnostic positif est biologique : sérologie de l’hépatite C positive (Ac anti-VHC) associée à une positivité de la recherche d’ARN du VHC par polymerase chain reaction (PCR).


Dans l’hépatite C, l’évaluation du degré de fibrose peut être faite par des méthodes non invasives.


Les recommandations de l’HAS (2008) sont :



Le compte-rendu d’anatomie pathologique précisera :




L’indication d’un traitement antiviral dans l’hépatite C chronique est fonction, entre autres, du degré de fibrose hépatique (quelle que soit sa méthode d’évaluation : méthodes non invasives ou PBH).


Dans l’hépatite C chronique, le traitement antiviral peut se discuter en cas de fibrose ≥ F2.


En cas de cirrhose (= F4) décompensée, le traitement est contre-indiqué.




Références


1. Recommandations HAS.


2. Guide ALD, Hépatite chronique B. 2006.


3. Guide ALD, Hépatite chronique C. 2006.


4. Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée. 2008.


5. Méthodes d’évaluation de la fibrose hépatique au cours des hépatopathies chroniques. 2006.



Item 301 (item 151) – Tumeurs du foie primitives et secondaires





I Tumeurs bénignes


Les lésions hépatiques bénignes sont des lésions très fréquentes et très souvent de découverte fortuite.


Parmi ces lésions, certaines ne sont pas des tumeurs (dans le sens de prolifération cellulaire autonome) mais sont quand même incluses dans ce chapitre car posant le problème clinique d’une anomalie focale du foie.


On distinguera les lésions dont le diagnostic formel repose sur l’imagerie, qui sont les plus fréquentes, des lésions dont le diagnostic de certitude est anatomopathologique, la détection reposant bien sûr dans tous les cas sur l’imagerie.



A Lésions bénignes dont le diagnostic est fait par l’imagerie





3 Hyperplasie nodulaire focale (HNF)


• Lésion intéressant environ 1 % de la population avec prédominance féminine (entre 20 et 50 ans), non associée à la prise d’œstroprogestatifs, souvent de découverte fortuite.


• Nature de la lésion : lésion hyperplasique (polyclonale), secondaire à des anomalies vasculaires focales (thromboses veineuses associées à une hyperartérialisation).


• Aspect anatomopathologique :


– macroscopie : lésion bien limitée homogène sans nécrose ni hémorragie avec une cicatrice fibreuse centrale (très fréquente mais pas toujours présente) (figure 3.8).


– histologie : elle est constituée de travées de (1) fibrose avec des (2) vaisseaux à paroi épaisse (hyperartérialisation), (3) des hépatocytes sans atypies et (4) des ductules (hyperplasie). Ce sont les principaux critères du diagnostic histologique.


• Le diagnostic est affirmé par l’imagerie lorsque l’aspect est typique (cinétique vasculaire typique/présence d’une cicatrice fibreuse centrale).
Lorsque le diagnostic est incertain, un examen histologique est indispensable (ponction-biopsie dans la lésion et dans le foie non lésionnel ou biopsie sous cœlioscopie pour certains).


• Évolution : pas de dégénérescence, complications très rares (hémorragies, douleurs).


• Traitement : en général aucun, pas de surveillance nécessaire. L’exérèse chirurgicale peut être discutée en cas de doute diagnostique persistant même après biopsie ou de symptomatologie.




B Lésions bénignes dont le diagnostic de certitude est fait par l’histologie



1 Adénome hépatocellulaire


• C’est une tumeur rare (fréquence réelle mal connue) intéressant la femme entre 20 et 50 ans avec un rôle favorisant des contraceptifs oraux.


• Nature de la lésion : lésion tumorale hépatocytaire bénigne (prolifération monoclonale d’hépatocytes).


• Aspect anatomopathologique :


– macroscopie : lésion bien limitée sans capsule souvent hétérogène (nécrose, hémorragie), pas de cicatrice centrale (figure 3.9) ;


– histologie : prolifération d’hépatocytes sans signes de malignité + petits vaisseaux (figure 3.10).


• Diagnostic : il est suspecté radiologiquement mais il nécessite une confirmation histologique par ponction-biopsie de la tumeur et du parenchyme hépatique non tumoral avec examen anatomopathologique. Le diagnostic peut être difficile (diagnostic différentiel en histologie avec HNF ou carcinome hépatocellulaire bien différencié). Les caractéristiques histologiques et moléculaires du tissu prélevé peuvent permettre de distinguer divers types d’adénome dont le pronostic est différent.


• Évolution : c’est une lésion tumorale bénigne avec un risque de dégénérescence en carcinome hépatocellulaire et un risque hémorragique (hémopéritoine). Ces deux risques de complications dépendent de la taille de la lésion et deviennent importants au-delà de 5 cm.


• Traitement : arrêt de la contraception orale, surveillance. Pour les lésions supérieures à 5 cm : exérèse chirurgicale avec envoi de la pièce en anatomopathologie.

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May 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 3. Foie

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